ноября, 2015

Чи можлива в Україні європейська модель медичної допомоги при інсульті?

 Сьогодні, в епоху змін на шляху європейської інтеграції України, медична спільнота та менеджмент системи охорони здоров’я мають вивчити кращий світовий досвід і дані доказової медицини для створення й впровадження вітчизняних стандартів надання медичної допомоги. По багатьох нозологіях уже розроблені або ж готуються настанови та клінічні протоколи, які містять опис безпечних і ефективних методів діагностики й лікування захворювань, рекомендації з організації надання допомоги, а також індикатори оцінки її якості. З 2012 р. в Україні впроваджено клінічні рекомендації «Ішемічний інсульт» та «Реабілітація, профілактика і лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті», уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги (УКПМД) «Ішемічний інсульт» і «Системний тромболізис при ішемічному інсульті» (Наказ МОЗ України від 3.08.2012 р. №602), а з 2014 р. — клінічне керівниц­тво «Аневризматичний субарахноїдальний крововилив» та УКПМД «Геморагічний інсульт» (Наказ МОЗ України від 17.04.2014 р. №275).

Ці керівництва і клінічні протоколи відповідають найкращій клінічній практиці на основі доказової медицини та регламентують всі етапи медичної допомоги пацієнтам з інсультом: екстрену, первинну (догоспітальний етап), спеціалізовану та високоспеціалізовану, а також медичну реабілітацію. Документи ґрунтуються на тих самих принципах, за якими працює інсультна служба в європейських країнах.

Що змінилося за ці роки? Чи можна виконати на практиці положення національних протоколів і як мала б виглядати сучасна система інсультної допомоги в Україні, що прагне стати членом європейської родини?

Щоб розібратися в цих питаннях, проаналізуємо світовий досвід боротьби з інсультом. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), інсульт залишається другою за частотою причиною смерті (12% усіх смертей) і провідною причиною інвалідності на планеті. Прогнозована смертність від інсульту у світі до 2030 р. становитиме 7,8 млн осіб. Після перенесеного інсульту третина хворих помирає протягом першого року і ще близько третини назавжди залишається залежною від сторонньої допомоги. Інсульт і його соціально-економічні наслідки становлять настільки серйозну загрозу добробуту населення земної кулі, що в більшості розвинутих країн профілактика та лікування цереброваскулярної патології офіційно визнані пріоритетними завданнями охорони здоров’я.

У Хельсинборзькій декларації про стратегію боротьби з інсультом в Європі, прийнятій учасниками 2-ї Консенсусної конференції зі стратегії боротьби з інсультом в Європі (Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke Strategies) за участю Європейського бюро ВООЗ і Євро­пейської інсультної ради в 2006 р., зазначено, що до 2015 р. (а цей момент уже настав!) усі жителі Європи повинні мати доступ до повного континууму інсультної допомоги, починаючи від лікування в гострий період й закінчуючи реабілітацією та вторинною профілактикою. Для всіх систем охорони здоров’я Європи в цьому документі поставлено такі завдання: до 2015 р. 30-денна летальність при інсульті має бути меншою 15%; незалежність у побуті через 3 місяці від розвитку інсульту повинна досягатися у понад 70% пацієнтів, які вижили (Cerebrovasc Dis 2007; 23:229–241).

Відповідно до сучасних уявлень про патофізіологію інсульту та накопичених наукових відомостей досягнення цих цілей можливе за умови послідовної реалізації «ланцюга виживання» (послідовність і наступність у наданні медичної допомоги пацієнтам з інсультом, включаючи реакцію на інсульт як на невідкладний стан і концепцію «час — мозок»).

На сьогодні при ішемічному інсульті, частка якого становить близько 80% у загальній структурі захворювання, доведено ефективність п’яти лікарських втручань, що підвищують вірогідність гарного наслідку (вижити й не залишитися інвалідом). Це — госпіталізація в спеціалізоване інсультне відділення (Stroke Unit); призначення з метою профілактики розвитку повторного інсульту ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у перші 48 годин від початку захворювання; проведення внутрішньовенного тромболізису препаратом альтеплаза в перші 4,5 години з моменту появи симптомів інсульту; виконання декомпресивної гемікраніектомії в разі злоякісного перебігу обширного інфаркту мозку; механічне руйнування та вилучення тромбу, який блокує мозкову артерію, за допомогою спеціальних пристроїв стент-ретриверів протягом 6 годин від моменту появи перших симптомів захворювання. При цьому різні втручання при інсульті по-різному впливають на наслідки захворювання: так, призначення АСК запобігає 13 смертям або випадкам інвалідності (комбінований результат) на 1 тис. пролікованих пацієнтів з ішемічним інсультом, внутрішньовенний тромболізис, проведений у перші 3 години від початку інсульту, — 143 випадкам, внутрішньовенний тромболізис, виконаний у межах 4,5-годинного вікна, — 71 випадку, лікування в інсультному відділенні — 63 випадкам, а декомпресивна гемікраніектомія рятує життя кожному другому хворому зі злоякісним набряком мозку. Враховуючи всі протипоказання й обмеження до застосування, АСК може бути призначена близько 80% усіх пацієнтів. Кандидатами на тромболізис, навіть з урахуванням розширеного до 4,5 годин «вікна терапевничних можливостей», є максимум 10% хворих, а гемікраніектомія виконується в нейрохірургічних стаціонарах за вузькими показаннями (D. Leys, 2011). Отже, лише госпіталізація до інсультного відділення не має протипоказань і дає змогу покращити наслідки інсульту будь-якого типу і будь-якої тяжкості.

У європейській популяції з 1 млн осіб з інсультом 2400 випадків приймання АСК запобігають 23 випадкам смерті або інвалідності в результаті інсульту на рік, проведення внутрішньовенного тромболізису — 34, а лікування в інсультному відділенні — 120 випадкам. Гемікраніектомія є найефективнішим втручанням щодо зниження смертності при інсульті, але не впливає на загальну статистику наслідків ішемічного інсульту, оскільки використовується рідко. Таким чином, порівняно з іншими втручаннями з доведеною ефективністю госпіталізація до спеціалізованого інсультного відділення перевищує ефективність навіть таких втручань, як призначення АСК і тромболітичної терапії (C. Warlow, 2003).

Інсультний центр: концепція та переваги

Структурною одиницею системи інсультної допомоги в розвинутих країнах є спеціалізовані інсультні центри, або інсультні відділення/блоки, що в англомовній літературі отримали назву «Stroke Unit». Інсультні відділення почали створюватися у 80-х роках минулого століття в Скандинавських країнах, а з 90-х років — в англосаксонських державах і Німеччині. Відповідно до Керівництва Європейської організації по боротьбі з інсультом, інсультні відділення —спеціалізовані центри (блоки, відділення, підрозділи), у яких зусиллями компетентної мультидисциплінарної команди відповідно до протоколів, створених на основі кращої медичної практики, забезпечується лікування та реабілітація хворих з інсультом, починаючи з найгострішого періоду.

У цьому полягає принципова відмінність Stroke Unit від неврологічних відділень загального профілю та терапевтичних стаціонарів, до яких, як і раніше, госпіталізують більшість таких хворих в Україні.

На сьогодні інсультні відділення — це квінтесенція кращого світового досвіду спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом. Ефективність такого підходу переконливо продемонстровано методами доказової медицини. Чотири систематичні огляди кокранівських експертів (Stroke Unit Trialists’ Collaboration, 1997, 2002, 2007, 2013) послідовно підтвердили значне зниження ризику смерті й інвалідності (зниження абсолютного ризику на 3 і на 5% відповідно) у пацієнтів із гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК), які отримували спеціалізовану медичну допомогу в інсультних відділеннях, порівняно із хворими, що перебували в загальних палатах неврологічного чи іншого відділення. Слід наголосити: переваги лікування в інсультному відділенні не залежать від віку та статі пацієнта, типу і тяжкості інсульту (S. Jung et al., 2015).

В інсультному відділенні сконцентровані два основні компоненти ефективної допомоги пацієнтам зазначеної категорії: оснащення і спеціально підготовлений персонал. Кращі показники виживаності та відновлення пояснюються не проведенням унікальних втручань чи використанням високотехнологічного і договартісного обладнання, а цільовою концетрацією необхідних ресурсів, знань і навичок у межах одного підрозділу.

До ресурсів лікарні, що суттєво впливають на результати лікування інсульту, належать:

  • доступність сучасних методів діагностики (комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії з пріоритетом обстеження пацієнтів, яких щойно госпіталізовано з підозрою на інсульт, ультразвукових досліджень, ургентної клініко-діагностичної лабораторії);
  • наявність консультантів (кардіолога, ендокринолога, нейрохірурга, уролога, ендоскопіста, психіатра);
  • наявність відділення (палати) інтенсивної терапії, забезпеченого лікарями-анестезіологами й обладнанням для моніторингу та вентиляційної підтримки.

Обов’язкова умова успішної роботи інсультного відділення — достатній штат медичного персоналу для забезпечення адекватного спостереження та догляду за кожним пацієнтом.

Як показує світовий досвід і досвід нечисленних спеціалізованих інсультних центрів України, найкращих результатів вдається досягти зусиллями мультидисциплінарної команди спеціалістів, що складається з лікарів, які мають достатні знання в сфері інсульту (як правило, це неврологи, котрі спеціалізуються на цереброваскулярній патології), медичних сестер, реабілітологів, логопедів, психологів і соціальних працівників.

Лікування та реабілітація відповідно до локальних протоколів, які ґрунтуються на клінічних керівництвах і втручаннях із доведеною ефективністю й безпечністю, є обов’язковою умовою ефективної роботи інсультних відділень.

У найгостріший і гострий періоди інсульту основним втручанням є моніторинг життєво важливих функцій та відновлення гомеостазу: усунення гіпоксії, гіперглікемії, гіпертермії, гіповолемії, електролітних порушень. Протокол обов’язково включає адекватну нутритивну підтримку й профілактику ускладнень — аспіраційної пневмонії, тромбозу глибоких вен, пролежнів, уроінфекції, болю в плечі, контрактури кінцівок. З моменту госпіталізації забезпечується кваліфікований сестринський догляд, який передбачає правильне позиціонування пацієнта і часту зміну його положення в ліжку. Одразу після стабілізації стану хворого (зазвичай на другу-третю добу від початку хвороби) після обов’язкового огляду реабілітолога починається рання мобілізація. Медичні сестри, що доглядають за пацієнтами з інсультом, повинні володіти навичками моніторингу вітальних і неврологічних функцій, оцінки порушення функції ковтання (40% осіб з інсультом страждають на дисфагію), годування (у тому числі через зонд і гастростому), позиціонування, догляду за шкірою та ротовою порожниною таких хворих.

Велике значення має огляд пацієнта із гострим інсультом кардіологом, ендокринологом, урологом, психіатром та іншими спеціалістами. Злагоджена робота команди фахівців зменшує ймовірність лікарських помилок.

Виконання доказово обґрунтованих рекомендацій клінічних настанов, таких як нейровізуалізація в перші 24 години, своєчасний початок антитромботичного лікування та профілактики тромбозів глибоких вен, ранній огляд реабілітолога, виявлення порушень ковтання до початку годування і перорального прийому ліків, скринінг на нутритивну недостатність, сприяє суттєвому зниженню летальності та зменшенню тривалості перебування в стаціонарі.

Інсультні центри в Європі та США

Насправді система допомоги при гострому інсульті не є ідеальною навіть у розвинутих країнах. Інсультні служби мають свої організаційні особливості, та й охоплення спеціалізованою допомогою в різних регіонах відрізняється. Це демонструють результати популяційного дослідження (S. A. Ayis et al., 2013), у якому проаналізовано дані 1918 хворих із першим інсультом з інсультного реєстру шести європейських країн з різнимими рівнями соціально-економічного розвитку — Франції, Литви, Великої Британії, Іспанії, Польщі й Італії. Виявилося, що в середньому лише 30,7% (від 13,9 до 65,4%) пацієнтів провели більше половини часу госпіталізації у спеціалізованих інсультних відділеннях. Кількість хворих, яких оглянув спеціаліст з інсульту (stroke physician), у різних регіонах варіювала від 7,1 до 96,6%. Таким чином, спеціалізована інсультна допомога не є загальнодоступною навіть у Європейському Союзі.

У цьому самому дослідженні було показано, що ступінь спеціалізації й організованості інсультних відділень асоціюється з вищим показником виживаності пацієнтів.

У Європі та США існує певна ієрархія інсультних відділень. Як правило, вони поділяються на комплексні інсультні центри (Comprehensive Stroke Centers — CSC), первинні інсультні центри (Primary Strоke Centers —PSC) та інсультні відділення/блоки (Stroke Units). Перші зазвичай розташовані у великих містах на базі багатопрофільних лікарень чи універсистетських клінік, розраховані на велику кількість пацієнтів і забезпечені найсучаснішим обладнанням та спеціально навченим медичним персоналом. У CSC представлені всі види допомоги інсультним хворим, у тому числі реабілітаційна й нейрохірургічна. Інсультні блоки (Stroke Unit) — це переважно відділення інтенсивної терапії інсульту на два-чотири ліжка, які відкриваються на базі будь-якої районної багатопрофільної лікарні для надання допомоги пацієнтам із гострим інсультом і проведення ранньої реабілітації (мобілізації). Stroke Unit є ядром і ключовим структурним елементом системи, і в більшості випадків їх ресурсів достатньо для адекватного ведення пацієнтів із різними видами інсульту, зокрема для здійснення тромболітичної терапії. Велику допомогу в складніших випадках надає телемедицина: досвідчені колеги з CSC можуть дистанційно проконсультувати персонал інсультного блоку в режимі реального часу.

Між CSC та мережею Stroke Unit налагоджено раціональну наступність ведення пацієнтів (координована інсультна стратегія): якщо немає змоги забезпечити певний вид допомоги на рівні Stroke Unit, то розглядається можливість екстреного доправлення пацієнта до найближчого високоспеціалізованого інсультного центру. Дискусії про те, як краще розподілити обов’язки між CSC і Stroke Unit, тривають, але на сьогодні загальновизнано, що в пацієнтів із геморагічним інсультом й тяжким ішемічним інсультом (понад 10 балів за шкалою National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) підвищений ризик розвитку ускладнень, тому їх краще одразу доправляти до CSC (C.A. Molina, M. Selim, 2014).

Увесь цивілізований світ іде шляхом розширення мережі Stroke Unit та підвищення рівня охоплення населення спеціалізованою допомогою. Об’єднуючу роль у розробці стратегій боротьби із серцево-судинними захворюваннями відіграють професійні асоціації та громадські організації, такі як Всесвітня організація боротьби з інсультом (World Stroke Organization — WSO), Американська асоціація інсульту (American Stroke Association — ASA) і Європейська організація боротьби з інсультом (European Stroke Organization — ESO).

У жовтні 2014 р. WSO опублікувала Глобальний план дій інсультних служб (Global Stroke Services Action Plan). У цьому документі представлені ті ключові елементи інсультної допомоги, які за підсумками голосування експертів мають найбільший вплив на наслідки хвороби. Але головною особливістю плану є зорієнтованість на ресурси та можливості систем охорони здоров’я в різних країнах, а також увага до різних етапів надання допомоги. Те, що стало рутинною процедурою в університетській клініці, неможливо належним чином реалізувати в районній лікарні. Маршрути пацієнтів у мегаполісі й у сільській місцевості суттєво відрізняються. Є дороговартісні методи, що можуть врятувати життя одиницям, і є доступні підходи до лікування з доведеною ефективністю, які можна застосовувати в багатьох хворих.

Якщо внутрішньовенний тромболізис можна виконувати лише в інсультних блоках із певним рівнем оснащення (наявність нейровізуалізації), то застосувати FAST-тест для діагностики вірогідного інсульту та призначити АСК в перші 48 годин від початку ішемічного інсульту можуть будь-який лікар, медсестра чи парамедик. Не є затратними заходи із забезпечення ургентного реагування служби швидкої медичної допомоги чи парамедиків на випадок інсульту, навчання родичів правильному догляду за хворим тощо. Експерти підсумували багаторічну роботу у вигляді таблиць, де показано, для яких рівнів ресурсної забезпеченості закладів охорони здоров’я підходять ті чи інші методи діагностики та лікування в гострий період, період реабілітації й профілактики.

Головну думку експертів WSO висловлено дуже чітко: не зважаючи на ресурсні обмеження, у будь-якій країні й на будь-якому рівні завжди можна зробити щось для оптимізації діагностики, терапії та профілактики інсульту (P. Lindsay et al., 2014).

Українські реалії

«В Україні згідно з офіційною статистикою… щороку трапляється 100-110 тис. інсультів (понад третина з них — у людей працездатного віку), 30-40% хворих з інсультом помирають упродовж перших 30 днів і до 50% — протягом 1 року від початку захворювання, 20-40% пацієнтів, які вижили, стають залежними від сторонньої допомоги і лише 10% повертаються до повноцінного життя. Такі показники різко контрастують із завданнями, зазначеними в Хельсинборзькій декларації 2006 щодо стратегії боротьби з інсультом в Європі».

Це цитата зі вступної частини адаптованої клінічної настанови «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА», виданої в 2012 р., що ввійшла до серії документів Наказу МОЗ від 03.08.2012 р. №602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті». Так провідні українські експерти в сфері інсульту оцінили нинішній стан справ.

Створення уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги при інсульті — це, безумовно, прогресивний крок. У п. 5 загальної частини УКПМД «Ішемічний інсульт» говориться: «Лікування пацієнтів повинно відбуватися в спеціалізованих інсультних відділеннях». І далі: «Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю фахівців мультидисциплінарної команди… Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом «ГПМК (ішемічний інсульт, ТІА)» у кожному лікувальному закладі доцільно розробляти та впроваджувати локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких буде визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення».

Таким чином, українська неврологічна служба вже три роки має у своєму розпорядженні документи, що регламентують основні принципи надання допомоги, на основі яких мають складатися ЛПМД, котрі дадуть змогу конкретному лікувальному закладу розробити оптимальний маршрут пацієнта з інсультом із мінімальною втратою часу. Але на практиці спеціалізації інсультної допомоги в неврологічній службі не відбувається.

Інсультні центри на базі неврологічних і нейрохірургічних стаціонарів зосереджені в основному в обласних лікарнях, але лише деякі з них здатні швидко реагувати на випадки гострого інсульту в режимі 24/7 (цілодобово й без вихідних). Причини різні: пробіли в нормативно-правовій базі, неузгодженість дій зі службою швидкої допомоги, кадровий дефіцит, відсутність необхідного оснащення. Погіршує стан також погана поінформованість населення щодо факторів ризику розвитку інсульту і про те, що інсульт є невідкладним станом. Переважну більшість наших співвітчизників з інсультом із запізненням госпіталізують до звичайних неврологічних чи терапевтичних стаціонарів, де вони часто не отримують належної уваги персоналу й адекватної допомоги.

Можна багато говорити і писати про дефіцит бюджетного фінансування, низьку мотивацію лікарів, відсутність економічної моделі ринку медичних послуг та умов для чесної конкуренції. Так, ці фундаментальні проблеми лишаються, однак причиною незадовільних результатів лікування і вторинної профілактики інсульту часто є низький рівень організації медичної допомоги в аспектах, які не потребують окремого фінансування, наказу «згори» чи інших зовнішніх стимулів й умов. Якщо ігноруються ключові принципи організації догляду, лікування та профілактики ускладнень, які докладно описані в УКПМД, пацієнти можуть помирати від інсульту і в ультрасучасних палатах в оточенні необхідного обладнання.

Додамо до цього, що в країні практично відсутня реабілітаційна складова медичної допомоги. Чинна нормативно-правова база не відповідає сучасним уявленням про мету та завдання реабілітації. Так, Закон України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» охоплює своєю дією лише громадян, яким в установленому порядку встановлено групу інвалідності. Тобто, щоб отримати хоч якусь реабілітаційну допомогу, спочатку потрібно стати інвалідом. Абсурдність такого підходу очевидна, оскільки саме ранні реабілітаційні втручання в перші дні інсульту дають змогу уникнути інвалідності й пов’язаних із нею соціально-економічних втрат. У європейських країнах давно визнали: реабілітація економічно вигідна й державі, й окремо взятому громадянину. В Україні ж спроби деяких ініціативних спеціалістів впровадити сучасні принципи нейрореабілітації досі наштовхуються на нездоланні юридичні та міжвідомчі бар’єри. Залишається невизначеним правовий статус спеціалістів із фізичної реабілітації, яких уже понад 20 років готують немедичні навчальні заклади. Медицина гостро потребує спеціалістів реабілітаційного профілю, але з незрозумілих причин ставки спеціалістів фізичної реабілітації не передбачені штатним розписом лікарень і поліклінік, й узяти на роботу цих фахівців неможливо, оскільки вони не є медиками.

Відносно розвинута мережа логопедичної допомоги в нашій країні традиційно зорієнтована на роботу з дітьми, тоді як інсультним хворим украй необхідна допомога спеціалістів, що займаються відновленням мовлення та ковтання (Speech and Language Therapists). При цьому в Україні існує досить розвинута мережа лікарень відновного лікування (1888 ліжок станом на 2014 р.), фізіо­терапевтичних стаціонарів і санаторіїв, багато з яких активно пропонують свої послуги, але ж поняття «оздоровлення» та «реабілітація» не можна ототожнювати!

Глибока прірва між задекларованим прагненням не відставати від кращої світової практики й повсякденною реальністю очевидна, але чомусь не викликає занепокоєння в нашої медичної спільноти. У результаті щороку з’являються тисячі прикутих до ліжка інвалідів, які за умови правильного та своєчасного надання допомоги могли б повернутися до активного життя. Тисячі людей змушені залишати роботу, аби доглядати за близькими, котрі перенесли інсульт, проте не знають, що робити далі після виписування з лікарні із сумнівним прогнозом. При цьому економічні збитки від інсульту в Україні ніколи не оцінювалися, хоча проблема створює загрозу національній безпеці.

Ми на початку шляху…

На тлі очевидної кризи вітчизняної системи охорони здоров’я потрібно відзначити й певні успіхи. Масштабну освітню роботу з населенням та лікарями вже понад десять років проводить Всеукраїнська громадська організація «Українська асоціація боротьби з інсультом» (ВГО «УАБІ»), у яку об’єдналися провідні експерти в галузі судинної патології головного мозку. З 2007 р. УАБІ є членом WSO, з 2008 р. — Європейської асоціації захисту пацієнтів, які перенесли інсульт (SAFE), а з 2013 р. — ESO. З ініціативи УАБІ та завдяки зусиллям її експертів в Україні були створені перші клінічні рекомендації й уніфіковані клінічні протоколи з надання допомоги пацієнтам з інсультом на основі доказової медицини. Щороку УАБІ спільно з провідними клінічними центрами України проводить конференції, семінари та тренінги для лікарів і спеціалістів сфери реабілітації з проблеми інсульту, на які в якості лекторів запрошуються колеги з Європи та США. Уявлення про мету та методи терапії інсульту, в усякому разі, у молодого покоління лікарів, формується вже на принципах критичного аналізу доказової бази та світовому досвіді, а не на догмах минулого століття. На жаль, масштабні кампанії з розповсюдження знань із профілактики інсульту серед населення не підтримуються державними інституціями та ЗМІ, хоча в Україні вже знають: 29 жовтня — Всесвітній день боротьби з інсультом.

Приклади надання ефективної інсультної допомоги в Україні є як у приватному, так і в державному секторах. Інсультний центр МЦ «Універсальна клініка «Оберіг» (завідувач центру — кандидат медичних наук Ю. В. Фломін) уже протягом 5 років демонструє можливість успішного лікування та реабілітації пацієнтів з інсультом в моделі комплексного інсультного центру. При цьому результати лікування інсульту можна порівняти з тими, котрі досягаються в розвинутих країнах. Особливо прикметно, що допомога пацієнтам з інсультом в цьому лікувальному закладі, як у гострий період, так і в процесі реабілітації, надається відповідно до клінічних настанов і протоколів, затверджених МОЗ України. А ці документи є основою загальнонаціональних стандартів лікування інсульту, обов’язкових як для приватних, так і для державних закладів.

Інсультний центр клініки «Оберіг» створювався в 2010 р., коли віт­чизняних настанов і протоколів ще не було, проте від початку принципи надання допомоги, підбір та навчання медичного персоналу були побудовані на основі європейської моделі інсультної допомоги. В інсультному центрі ведеться госпітальний реєстр пацієнтів, дані якого прирівнюються до результатів роботи подібних зарубіжних центрів. Для кожного хворого розробляються індивідуальні програми реабілітації, середній час, проведений ним у реабілітаційному залі та з логопедом, становить від 3 до 4,5 години щоденно. Нахай це приклад недержавної клініки, але він позитивний і ще раз доводить: не «космічні» технології та дороговартісне обладнання визначають результати лікування інсульту, а ставлення спеціалістів до своєї справи й готовність дотримуватися простих, але ефективних принципів надання допомоги.

Державні лікувальні заклади також демонструють, що за умови раціонального використання ресурсів неврологічної служби, досягнення взаєморозуміння зі службою медицини невідкладних станів, сімейними лікарями та іншими ланками системи охорони здоров’я можна суттєво підвищити якість і результативність допомоги інсультним хворим. Наприклад, інсультне відділення на базі Вінницької обласної психоневрологічної лікарні за структурою й організацією роботи персоналу наближається до Stroke Unit і є лідером за кількістю виконаних внутрішньовенних тромболізисів при ішемічному інсульті в Україні. Завдяки злагодженій взаємодії вінницьких медиків пацієнтів — кандидатів на тромболізис — доправляють із районів Вінницької області до інсультного відділення, оминаючи вторинний етап — центральні районні лікарні. Це економить дорогоцінний час і збільшує шанси хворих на отримання високоефективної допомоги в межах «вікна терапевтичних можливостей». Результат такого вдосконаленого маршруту пацієнта — 35 виконаних процедур внутрішньовенного тромболізісу при гострому ішемічному інсульті протягом 7 місяців 2015 р. Із 35 пацієнтів 10 — жителі м. Вінниця, інші були доправлені в межах «терапевтичного вікна» із районів, розташованих на відстані 20-100 км від обласного центру.

За достатньої кількості та високої кваліфікації українських неврологів в нашій країні є й кадровий потенціал спеціалістів фізичної реабілітації, хоча в цій галузі ще необхідно навести порядок як у законодавчій, так і в освітній сферах. У 2015 р. ESO розпочала 5-річний проект ESO EAST, спрямований на покращення й прискорення лікування інсульту в 15 країнах Східної Європи та Центральної Азії. Від кожної з країн-учасниць було відіб­рано делегатів, які проходитимуть необхідне навчання й за підтримки європейських спеціалістів спробують продемонструвати можливості та переваги європейських підходів до інсультної допомоги в нашій країні.

Епілог

Три роки минуло після виходу Наказу МОЗ №602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті», який увів у дію серію документів, що дають змогу надавати медичну допомогу пацієнтам із інсультом в Україні на належному рівні. Попри це, вирішальних змін у боротьбі з інсультом протягом цих трьох років не відбулося.

Залишаються питання, на які хочеться отримати відповіді всім небайдужим до проблеми інсульту в Україні.

Які перспективи змін в інсультній допомозі в Україні? Чи буде вона виділена в окрему структуру, як в інших країнах? Що заважає впровадженню та виконанню клінічних протоколів, затверджених наказами МОЗ України, на місцях? Чи контролюється виконання клінічних протоколів надання медичної допомоги при інсульті експертними службами при МОЗ України? Чи оцінюється виконання клінічних протоколів за індикаторами якості, задекларованими у цих документах? Які наслідки недотримання стандарту надання допомоги пацієнтам з інсультом в Україні?

 ПОСИЛАННЯ

Детальніше

«Найголовніше в нашій роботі – працювати на пацієнта»

На цьому наголосив, відкриваючи засідання правління благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області», її голова Валентин Дмитрович Парій. До того він зауважив, що результати цієї роботи значною мірою залежать від взаєморозуміння з партнерами лікувального процесу – лікарями та безпосередньо самими пацієнтами, членами «Лікарняної каси».

Це засвідчив і її виконавчий директор Володимир Станіславович Мишківський, виступивши перед учасниками зібрання зі звітомпро діяльність організації за 9 місяців 2015 року – головним питанням порядку денного засідання правління.

– Сьогодні в благодійній організації «Лікарняна каса Житомирської області» перебуває 211196 громадян (16,8% із усієї кількості населення), – повідомив він. – Протягом звітного періоду до організації вступили 6275 осіб. Активність вступу досить різна – так, за кількістю осіб, котрі вступили до «Лікарняної каси», передує місто Житомир (0,99% від усієї кількості населення), розділяючи перше місце з Володарсько-Волинським районом (0,97%). Гарні позиції займають за цим показником Черняхівський район (0,82%), місто Коростень (0,74%), Малинський район (0,72%), місто Бердичів (0,71%). Це засвідчує достатню активність роботи філій ЛК. Проте є ряд районів, які займають низькі позиції в рейтинговій таблиці: Житомирський (0,27% від усієї кількості населення), Брусилівський (0,36%), Лугинський (0,42%), Бердичівський (0,46%), Попільнянський (0,49%), Червоноармійський (0,49%) райони.

За виконанням планових показників за 9 місяців – а ми доводимо план по вступу до кожного регіону – його виконали три райони: Володарсько-Волинський (126%), Черняхівський (112%), Коростишівський (111%). Близький до виконання плану Новоград-Волинський район – 95%. Загалом же за 9 місяців цього року виконано план вступу до організації на 70% – при плані в кількості 9 тисяч осіб вступили 6275 (в першому кварталі кількість вступників становила 2470 осіб, у другому – 2040, у третьому – 1765 осіб).

За формою вступу чільне місце сьогодні займає – й ця тенденція наразі поглибилась – індивідуальна форма платників (81% – що становить 5081 особу). Колективний вступ становить 19% (1194 особи) – минулоріч цей показник становив 23%. Тобто, на жаль, цей показник зменшився, хоча ми здійснювали певні преференції для того, щоб його покращити.

За місцем вступу цього року збільшилась кількість осіб, які вступили до організації через її сайт – 3% (136 осіб). Бажаючі вступити таким шляхом побачили його переваги: на сайті можна перевірити стан сплати своїх внесків, до того ж сплачувати їх – платіжною карткою будь-якого банку без комісії для платника. Отож щомісяця 600-700 громадян сплачують внески через сайт на суму близько 30 тисяч гривень.

За програмою «Потурбуйся про батьків» дорослі діти, які перебувають у «Лікарняній касі», можуть сплатити внески за своїх батьків – у такому разі батьки мають можливість уже через місяць користуватись допомогою організації – тож у 2015 році вступили 62 особи. При цьому пролікувались 52 громадян (83,8%). Надійшло коштів від учасників цієї програми в сумі 43763 гривні – витрати ж становлять 106096 гривень (середня вартість лікування склала 2040 гривень). Отже ми можемо говорити не просто про програму вступу до «Лікарняної каси» – я назвав би її більше соціальною програмою, яка дає можливість у разі потреби допомогти цій категорії людей.

За програмою «Вступ та сплата внесків через термінали Приватбанку в офісах ЛК» (встановлено 26 терміналів) цього року вступили 2449 осіб, через термінали надійшло 3,5 мільйонів громадян.

В.С.Мишківський повідомив також, що здійснюється робота за напрямком колективного вступу до ЛК – протягом 2015 року проведено 83 зустрічі з керівниками та колективами організацій у Житомирі та області. В результаті цього до ЛК вступили 40 нових організацій (загальною кількістю 180 осіб).

- Колективному вступнику надається право відразу – після прийняття правлінням відповідного рішення – отримати допомогу організації, – розповів він про запроваджену пільгу. – Цим і скористались 14 організацій із загальною кількістю вступників 147 громадян. Але, на жаль, більш активного руху немає – однією з перешкод є небажання бухгалтерів багатьох організацій робити відрахування, перерахування коштів. Загалом же порівняння показників вступу до організації за 9 місяців 2014 й 2015 років засвідчує, на жаль, динаміку до зменшення кількості вступників. Тож ми активно працюємо за напрямком відновлення в організації – цього року поновлено 651 особу (з них 565 осіб сплатили внесків на суму 224806 гривень), з числа яких пролікувались 219 осіб на суму 140505 гривень. Протягом аналогічного періоду минулого року кількість поновлених осіб становила 808 громадян. Тож ми запропонували на розгляд правління відповідні зміни до Положення про порядок поновлення – цим маємо намір створити кращі умови для активізації процесу.

Здійснюємо й роботу з боржниками – змушений відзначити збільшення кількості боржників (із заборгованістю більше трьох місяців) – на перше вересня їх кількість становила 47217 осіб (проти 40841 особи на перше січня цього року). За цей час загалом сплачено заборгованості в сумі 7,6 мільйона гривень – це було результатом 41846 відправлених СМС повідомлень  20138 боржникам. Виключено ж із організації – за несплату внесків – 4576 осіб.

Загалом же, на жаль, доводиться констатувати, що протягом 2010-2015 років зменшилась кількість платників – із 128070 до 126153. Причини різні. Найперша – знизилась фінансова спроможність людей, оскільки радикально змінилась їх фінансова ситуація. Друге – на це вплинули зміна в Положенні, за якою ЛК припинила надавати медикаментозну допомогу профілактичного напрямку при цукровому діабеті (за нашою інформацією, у відділеннях ОКЛ імені О.Ф.Гербачевського та Коростенської ЦМЛ сьогодні практично немає цієї категорії громадян, в якій були б наші пацієнти – до речі, раніше там були черги на кілька місяців, щоб пролікуватись).

Проте наразі відзначаються й деякі позитивні зміни. Так, загалом планувалось за 9 місяців цього року надходжень у сумі 42400 тисяч гривень – фактично ж надходжень відзначено 42246 тисяч гривень. Тобто визначене на цей період завдання практично виконане. Проте – сумарні витрати за цей період склали 43321 тисячу гривень. Якщо порівняти з першим півріччям, протягом якого різниця між надходженнями та витратами становила 2 мільйони 943 тисячі гривень, цей показник за 9 місяців склав 1 мільйон 074 тисячі гривень. Пасивні доходи склали 252 тисячі гривень.

Характеризуючи надходження та витрати «Лікарняної каси» за 9 місяців цього року, зауважу на зростанні надходжень (з 4,1 до 5,07 мільйонів гривень) і зменшенні видатків (із 4,63 до 4,2 мільйона гривень). У структурі витрат за цей період 87% були спрямовані на забезпечення основної діяльності, 13% – на адміністративно-господарські (виплата заробітної плати, оплата комунальних послуг тощо).

В структурі витрат на лікування – проліковано стаціонарно 45637 пацієнтів (41%), на що витрачено 20,9 мільйонів гривень (55,9% коштів). Зауважу, що продовжується тенденція до зменшення стаціонарно пролікованих. Так, порівняно з аналогічним періодом минулого року кількість пролікованих зменшилась на 1% – ця тенденція зумовлена стабілізацією стану пролікованих. Проте витрати збільшились на 33,5% – причиною вбачаю те, що збільшилась (на 22% проти аналогічного періоду минулого року) кількість пролікованих в амбулаторно-поліклінічних умовах – показник становить 65623 (59%) пацієнтів, на що витрачено 44,1% коштів (відповідно збільшились витрати проти минулорічних цього ж періоду на 57%).

Стосовно кількості обстежених відзначається зменшення на 1% (проти аналогічного періоду 2014 року) – обстежено 229947 пацієнтів на суму 5,6 мільйонів гривень (у тому числі МРТ та КТ – 8975 обстежень на суму 1,4 мільйона гривень). Але – збільшились на 58% витрати через збільшення вартості ретнген-плівки (на 75%), реактивів (на 50-200%). Крім того, ще однією причиною зростання витрат є те, що лікувальні заклади використовують сьогодні сучасні автоматизовані системи визначення аналізів, які працюють на дороговартісних реактивах світових виробників. Для того, щоб зменшити видаткову частину, ми запровадили автоматизовані програми обліку, які дають нам можливість в ряді лікувальних закладів контролювати використання цих обстежень лише для членів «Лікарняної каси» та пройти в нормативи, які представлені в аннотаціях виробника.

Крім того, ми ввели в Положення пункт про обмеження кількості внутрішньовенних крапельних втручань при лікуванні в умовах денного стаціонару та відділеннях терапевтичного профілю. В результаті цього вдалось зменшити на 25% використання фізрозчинів та систем у денному стаціонарі. Проте прикро, що сьогодні частина пацієнтів – членів «Лікарняної каси» – все ж змушені їх купувати за нагальною рекомендацією лікарів. Хоча в Положенні написано, що ми даємо можливість лікарю самостійно вирішувати питання кількості використання фізрозчинів та систем залежно від перебігу захворювання. На жаль, значна частина лікарів цією нормою не користується. Я особисто мав не одну розмову з лікарями денного стаціонару, які говорять, що, мовляв, щось пояснювати пацієнтові вони не будуть – якщо передбачено п’ять чи десять внутрішньовенних ін’єкцій, вони не зменшуватимуть їх кількість і не збільшуватимуть – незалежно від стану пацієнта. Тому ми сподіваємось, що внесенням до Положення пункту про обмеження кількості внутрішньовенних втручань при лікуванні в умовах денного стаціонару, можливо, ми самого пацієнта спонукаємо до того, щоб не купувати фізрозчини та системи – вимагаючи натомість від лікаря призначення таблетованих медикаментів. Що ж, можливо, не зовсім демократичним шляхом ми йдемо, але намагаємось змусити його подумати, чи потрібні йому насправді саме внутрішньовенні ін’єкції, від яких відмовився весь цивілізований світ.

Характеризуючи кількість та витрати на лікування членів ЛК за 9 місяців 2015 року, зауважу, що до тисячі гривень затрачено для лікування 64670 осіб, від 1 до 3 тисяч гривень – 7431 особи, від 3 до 5 тисяч – 851 особи, від 5 до 10 тисяч – 375, від 10 до 30 – 61 особи. Всього проліковано 73389 громадян (56,4% платників).

Хочу повідомити, що ми продовжуємо проводити аудит якості лікувально-діагностичного процесу, який засвідчує, що основною проблемою при наданні медичної допомоги членам ЛК є невиконання вимог відповідного законодавства про дотримання стандартів, протоколів лікування. Отож частка невідповідності лікарських призначень протоколам лікування за 9 місяців цього року становить 6,3%. Найбільша частка недотримання протоколів лікування – в ЦДМЛ міста Житомира (18%), Червоноармійській ЦРЛ (11%), ОКЛ імені О.Ф.Гербачевського (11%), Олевській ЦРЛ (11%). Внаслідок недотримання протоколів цього року необґрунтовано витрачено 1 мільйон 235 тисяч гривень.

Тож для покращенні якості лікувально-діагностичного процесу ми брали участь у розробленні дев’ятого видання регіонального лікарського формуляра, в засіданні 4 клініко-експертних комісій департаменту (управління) охорони здоров’я ОДА. Здійснено виїзди в Малинське міськрайТМО, Коростишівську ЦРЛ, денний стаціонар ЦМЛ №2 Житомира інші лікувальні заклади. Наразі результати проведеної нами в ряді лікувальних закладів організаційно-методичної роботи готуються на засідання контрольно-експертної комісії, яка відбудеться в листопаді.

Відтак, якщо оцінювати проведену нами роботу, зазначу, що є її результати. Так, зокрема, якщо подивитись по відсотках препаратів, які використовувались протягом 2010-2015 років – використання другорядних препаратів знизилось із 23,8% у 2010 році до 17,4% у 2015 році. Натомість же використання препаратів першої необхідності збільшилась із 45,2% у 2010 році до 47,6% у 2015 році, життєво необхідних – із 31% у 2010 році до 35% у 2015. Отже – зрушення є. Але, безумовно, вони ще не такі, до яких ми прагнемо.

Тому ми активно вивчаємо громадську думку стосовно діяльності «Лікарняної каси» – працюють дві цілодобові «Гарячі лінії» щодо питань вступу, сплати внесків та лікування. Цього року кількість звернень порівняно з 2014 роком зросла вдвічі – структура звернень стосується сплати благодійних внесків, призначення ліків, які не входять до протоколів лікування (що вказує на наявність подвійних стандартів), термінів лікування, інфузійної терапії, лікування цукрового діабету. Найбільша кількість звернень стосується подвійних стандартів – сьогодні лише «Лікарняна каса» закликає до дотримання стандартів лікування. На жаль, ми не відчуваємо від лікувальних закладів повного розуміння й партнерського ставлення до цього питання, що породжує проблеми під час проведення нами аудиту в лікувальних закладах – доводиться констатувати, що багатьох наших колег ми не можемо переконати. Це головна проблема, яка створює також і проблему зі вступом населення до «Лікарняної каси» – тому що очікування пацієнта, який приходить у лікувальний заклад, розходяться з тим, які призначення йому там роблять.

Також ми продовжуємо забезпечення лікування членів «Лікарняної каси» за межами області – протягом 9 місяців цього року 68 осіб отримали медичний супровід у медичних закладах Києва. Здійснюємо благодійну діяльність – продовжуємо патронат майже 700 дітей-сиріт, котрі були проліковані протягом звітного періоду на суму 21869 гривень. За рахунок «Лікарняної каси» продовжується лікування інвалідів війни – проліковано 36 осіб на суму 13124 гривні. Крім того, в 2015 році 53 учасникам АТО надано медичну допомогу на суму понад 76 тисяч гривень. Працюючи ж за окремою програмою по роботі літотриптора, встановленого в ОКЛ імені О.Ф.Гербачевського, в 2015 році проведено 327 сеансів літотрипсії, з них 206 – членам ЛК. Економічна ефективність становить близько 126 тисяч гривень.

А для популяризації діяльності благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області», як повідомив В.С.Мишківський, здійснюється активна інформаційна робота. Так, протягом 9 місяців цього року на каналі обласного телебачення було проведено 5 прямих ефірів, показано в телепередачах та розміщено на сайті ЛК 36 інформаційних сюжетів та роликів про діяльність ЛК. Надруковано понад 20 публікацій в обласних та районних друкованих виданнях. Інформація про діяльність ЛК надавалась обласному радіо та радіостанції «Житомирська хвиля».

Також учасниками зібрання були розглянуті інші питання стосовно діяльності благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області», за якими прийняті відповідні рішення.

Вікторія Паламарчук.

“БУТИ В ЛІКАРНЯНІЙ КАСІ – ДУЖЕ ВИГІДНО Й ЗРУЧНО! – СТВЕРДЖУЮТЬ ПАЦІЄНТИ ОВРУЦЬКОЇ ЦРЛ. – ПРИЙШОВ ДО ЛІКАРЯ – ТОБІ ПРИЗНАЧИЛИ ЛІКИ Й ТИ ВІДРАЗУ ОТРИМАВ ЇХ. НЕ ТРЕБА БІГАТИ ПО АПТЕКАХ!”

https://www.youtube.com/watch?v=tflQfUOPkGI

ОДНЕ З ГОЛОВНИХ ЗАВДАНЬ ЛІКАРІВ-ЕКСПЕРТІВ ЛК – ПОКРАЩИТИ ДОСТУПНІСТЬ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДО КОЖНОЇ ЛЮДИНИ.

https://youtu.be/gCtaceMZmDk

Детальніше

Представники лікарняних кас України зустрілися в Києві.

21.10.2015
В м.Києві відбулося розширене засідання Правління Всеукраїнської громадської організації «Асоціація працівників лікарняних кас України».
У ньому прийняли участь представники лікарняних кас понад 10 регіонів України та м.Києва. Присутні заслухали звіт голови правління Асоціація Валентина Парія, результати перевірки наглядовою радою діяльності організації за попередній період, питання членства в Асоціації.

    Присутні отримали юридичну консультацію з приводу організаційно – фінансових та правових аспектів діяльності лікарняних кас в контексті змін сучасного законодавства, механізми їх співпраці з закладами охорони здоров’я.
Учасники засідання обмінялися досвідом роботи, обговорили ряд різних питань, що стосуються діяльності Лікарняних кас в Україні.

Посилання

Детальніше

#medi