РОЛЬ ФАРМАКО-ЕКОНОМІЧНОГО АНАЛІЗУ В СУЧАСНІЙ СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я За матеріалам роботи «Благодійної організації Лікарняна каса Житомирської області»

У даний період розвитку людства немає жодної країни, у якої було б достатньо ресурсів для забезпечення медичної допомоги всім , хто її потребує. Навіть у найрозвиненіших країнах  є такі технології , які за вартістю недоступні  для постійного їх виконання. Тому в медицину прийшли закони та формули економічного розрахунку. Основою сучасної економіки охорони здоров’я є раціональне використання економічних ресурсів для максимально можливого ефекту в майбутньому.

Фармако-економічний аналіз – це метод порівняльної оцінки якості різних методів медикаментозного лікування на основі співставлення результатів лікування та затрат на його реалізацію.

МЕТОДИ:   затрати – ефективність( цей метод вивчає вплив медикаментів на якусь кінцеву точку, наприклад, рівень артеріального тиску);

затрати – користь ( інколи маємо незначний ефект, але значна користь у майбутньому);

вартість захворювання;

мінімізація затрат;

АВС, VEN  аналіз.

АВС – це аналіз структури затрат на лікарські препарати в медичному закладі, регіоні. При проведенні АВС аналізу вираховується доля витрат на кожний використаний медичний  препарат за певний проміжок часу

(наприклад, 1 рік). Усі препарати ранжируються в порядку зменшення витрат на них  і діляться на групи.

„А” – найбільше витратна група, на препарати цієї групи в сумі витрачається біля 80% загальних витрат.

„В” – менше витратні , близько 15% витрат.

„С” – найменше витратні , біля 5% витрат.

В групі „А” повинні знаходитися препарати з ефективністю, підтвердженою основами доказової медицини. Якщо в групі „А” знаходяться препарати з недоведеною ефективністю, – це свідчить про нецільове використання коштів.

Часто АВС аналіз доповнюють VEN аналізом ( це розподіл ліків за степенями значимості):

V – vital  – життєво необхідні;

E – essential – важливі;

N – non-essential – вторинні, неважливі.

Цей вид аналізу був запропонований ВОЗ більше 20 років тому. Розподіл препаратів за цими  критеріями можливий двома способами:

–         формальний ( перевірка на відповідність нормативним документам),

–         експертний (оцінка значення з позиції конкретного захворювання).

Вашій увазі надається таблиця критеріїв для проведення VEN аналізу:

Назва критерію V E N
Кількість хворих , які отримали дані ліки Більше3% 1-3% Менше 3%
Небезпека стану, на який діє препарат так інколи рідко
Втрата працездатності через стан, на який діє препарат так інколи рідко
Препарат лікує серйозне захворювання так так ні
Препарат лікує легкі симптоми, котрі самі собою можуть пройти ні можливо так
Ефект лікування встановлений завжди зазвичай Необов’язково

Попередньо в аудиторії була сформована неправильна думка про VEN класифікацію препаратів , як класифікацію, де препарати групи V  сприймалися як реанімаційні чи близькі до того. З точки зору формального підходу, всі препарати , які входять у протокол лікування певної нозологічної одиниці, є необхідними.

На основі проведення АВС і VEN аналізів можна розробити рекомендації з покращення підходів до медикаментозного лікування. Такі аналізи потрібно проводити регулярно з ціллю систематичної оцінки раціонального використання ресурсів.

Вашій увазі пропонується АВС і VEN аналіз медикаментозної терапії  хворих на ІХС. Стенокардію напруги.  Розглянемо на простому прикладі проведення такого аналізу, щоб надалі проводити подібні дослідження з нашими показниками.

Аналіз проводився російським професором  Концевою А.В.  у 2008 році в групі хворих  (100 осіб)  протягом 1 року. Відсоток від кількості пацієнтів співпадає з абсолютною їх кількістю, так як кількість пацієнтів –  100 осіб.

ABC і VEN аналіз медикаментів терапії хворих з ІХС. Стенокардія напруги.

Препарат Затрати за 12 місяців Кількість пацієнтів % від заг. к-ті пацієнтів VEN
абсолютна % від заг. витрат

Група А 80 % витрат

1 Нітрогліцерин пролонгований 105353 15,1% 49 49 V
2 сімвастатин 87206 12,6% 16 16 V
3 амлодипін 64758 9,3% 12 12 V
4 індапамід 50534 7,2% 8 8 V
5 еналаприл 42450 6,1% 28 28 V
6 фозиноприл 41322 5,9% 17 17 E
7 аторвастатин 35609 5,1% 4 4 V
8 метопролол 33258 4,8 30 30 V
9 триметазидин 30514 4,4% 10 10 V
10 капілар 28185 4% 11 11 N
11 ловастатин 23250 3,3% 4 4 V
12 аспірин 22932 3,3 60 60 V

Група В 15 % витрат

1 каптоприл 21183 3% 11 11 V
2 нітрогліцерин 16778 2,4% 32 32 V
3 гіпотіазид 15461 2,2% 9 9 V
4 периндоприл 12463 1,8% 5 5 V
5 атенолол 10636 1,5% 26 26 V
6 ніфедипін-лонг 9894 1,4% 9 9 V
7 бетаксолол 8176 1,2% 2 2 V
8 бісопролол 8057 1,2% 7 7 V

Група С 5 % витрат

1 небіволол 8044 1,1% 1 1 V
2 лозартан 5044 0,7% 2 2 E
3 курантіл 4861 0,7% 2 2 E
4 лізіноприл 4401 0,6% 2 2 V
5 ділтіазем 4066 0,6% 2 2 V
6 ніфедипін ( кор. дії) 1896 0,3% 7 7 V
7 верапаміл 1599 0,2% 4 4 V
8 соталол 1158 0,2% 1 1 V
9 корвалол 219 0,02% 1 1 N
10 папазол 109,5 0,02% 1 1 N

При аналізі отриманих даних виявлено, що в групу „А” ввійшли 12 препаратів різних класів.

Найбільші витрачається коштів на пролонговані нітрогліцерини (15,1 % витрат), також цей препарат характеризується високою частотою використання ( в 49% випадків). Пролонговані нітрати є симптоматичними лікарськими засобами, які не впливають на прогноз хворого, тому значні затрати на нього не слід вважати виправданими. Ці данні доводять, що недостатньо використовуються можливості антиангінальних препаратів із доведеним впливом на прогноз (б-блокаторів) і короткодіючих нітрогліцеринів.

Друге місце по затратам при низькій частоті використання (16%) посів симвастатин, третє – амлодипін.

В групі „А” знаходиться препарат капілар  із недоказаною ефективністю (харчова добавка).

Результати аналізу виявили низьку частоту застосування статинів (24%), недостатнє використання б-блокаторів ( 67%) , і аспірину (79%).

Результати аналізу вказують на нецільове використання ресурсів на медикаментозне лікування хворих  із ІХС , стенокардією напруги.

Необхідно скоротити затрати на пролонговані нітрати за рахунок оптимізації антиангінальної терапії з доказовим впливом на прогноз ( б-блокатори), більше широкого використовувати короткодіючий нітрогліцерин у вигляді спреїв , а також збільшити частоту використання статинів.

Проведено АВС та VEN аналіз лікування хворих із гострим інфарктом міокарду за  результатами діяльності « Благодійної організації Лікарняна каса Житомирської області». Проаналізовано 236 карт хворих , які були проліковані в 2010 році в ЛПЗ Житомирської області.

В процесі лікування використано 219 препаратів на загальну суму 104 883 грн . 59 коп.

Для проведення АВС аналізу препарати розділені за фармакологічними приналежностями.

В групу „А” ввійшли  антикоагулянти , антиагреганти , статини та тромболітики.

Препарат Затрати за 12 місяців Кількість пацієнтів % від заг. к-ті пацієнтів VEN
абсолютна % від заг. витрат

Група А 80 % витрат

1 антикоагулянти 67125,5 64% 234 100% V
2 антиагреганти (плавікс) 10520 10,03% 78 33% V
3 статини (20 препаратів) 5031,33 4,8% 185 78,4% V
4 тромболітики 3528,8 3,36% 5 2,1% V

Група В 15 % витрат

1 інгібітори АПФ 1907,02 1,81% 129 54,6% V- E
2 В блокатори 1859,95 1,77% 178 75,4% V
3 антибіотики 1091,32 1,05% 15 6,4% V
4 препарати  К+ 1080,81 1,04% 106 44,9% E – N
5 сечогінні 654,38 0,63% 81 вип. V
6 нітрати продов. дії 532,38 0,51% 82 34,7% E
7 протишокові 519,53 0,497% 31 - V
8 аспірин 542,99 0,52% 160 68% V
9 нітрати корот. дії 699,31 0,67% 51 21% V

Група С 5 % витрат

1 кордарон 570,67 0,55% 18 7,63% V
2 мексикор (антиоксидант) 510 0,49% 1 0,42% N
3 корвітин (капіляростабіліз.) 469,68 0,45% 3 1,2% N
4 триметазидин 115,12 0,11% 10 4,23% N

Також в одиничних випадках використовувались такі ліки:

-дігоксин – 0,0006% витрат ,

-атропін – 0,0013% витрат,

-гліцисед 1 хв – 10 табл, – 0,0019% витрат,

-аскорбінова кислота в ампулах  1 хв., 6амп, 0,003% витрат,

-седавіт  1 хв., у краплях, 0,006% витрат ( 6,99грн),

-платифілін

-діклофенак

-геєрдин.

Використання діоксину, атропіну, діклофенаку та геєрдину виправдане, так як можливі ускладення ІМ  (АВ блокада, серцева недостатність, синдром Дресслера , кишково-шлункова кровотеча). Як кардіолог я хочу вказати, що є виправданим є призначення седативних лікарських засобів, але здійснювати його потрібно не за кошти благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області».

Група „А” характеризує максимальні витрати при лікуванні ІМ.

У групу ввійшли всі препарати життєво необхідні.

Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації кардіологів, при лікуванні ІМ усі хворі мають отримувати антикоагулянти в 100% випадків  ( у нас  – 100%) , антиагреганти (в нашому випадку – 33% пацієнтів) , статини – 78% наших хворих отримували статини , тромболізис проводиться чітко за показаннями.

Згідно рекомендацій ЄАК від 2007 року та результатів проведення багатьох плацебо-контрольованих досліджень OASIS-S були отримані дані щодо зниження рівня кровотеч на 50% у групі фондапаринуксу  порівняно з групою, де призначали еноксипарин( клексан).

Також рівень кровотеч був нижчий  у групі, де використовувався не фракціонований гепарин порівняно з групою еноксипарину ( дослідження SYNERGY). Рекомендації щодо антикоагулянтної терапії Європейського товариства кардіологів ( 2007) такі :

1.     Антикоагулянти рекомендовані для всіх пацієнтів разом із антитромбоцитарною терапією (рівень доказів 1А).

2.     В арсеналі лікаря є такі антикоагулянти: нефракціонований гепарин , низькомолекулярні гепарини , фондапаринукс і бівалірудин.

3.     Вибір препарату залежить від стратегії.

В невідкладній інвазивній стратегії  слід розпочати лікування звичайним гепарином , або еноксипарином або бівалірудином.

Коли ситуація не є ургентною й очікується рішення щодо застосування інвазивної або консервативної стратегії,  можуть бути застосовані

– фондапаринукс – найбільше сприятливий профіль „ ефективність – безпека”. Призначається по 2,5 мг п-шк 1 раз на день.

– еноксипарин ( клексан , фленокс) – менш безпечний , має застосовуватися, якщо ризик кровотеч менший. Вводиться  1мг_кг ваги підшкірно двічі на добу. Профіль  безпеки низькомолекулярних гепаринів

( крім еноксипарину) або нефракційованого гепарину  не є відомим, тому ці препарати не рекомендовані до застосування.

Якщо ми вважаємо себе європейською країною, то в арсеналі антикоагулянтів мають бути: гепарин , фондапаринукс та еноксипарин.

Антитромбоцитарна терапія  представлена аспірином і клопідогрелем.  Аспірин в групі „В”  у нас отримує 68% . Я думаю , що ці дані недостовірні, тому що аспірин отримують 99,99% хворих на ІМ. Пояснити це можна тільки тим, що в деяких відділеннях або аспірин був відсутній , або персонал не хоче списувати  чверть таблетки – 325 мг. Навантажувальна доза аспірину – 325 мг , підтримуюча – 75 мг.

Препарати типу клопідогрель отримували 33%. Навантажувальна доза при цьому 300 мг, при агресивній стратегії 600 мг , підтримуюча -75 мг.  Основою лікування ІМ також є ліпідознижуюча терапія .

У нас статини посідають місце в групі „А”  , їх отримувало 78,4% хворих. Кількість цих пацієнтів варто збільшити.

Препарати цієї групи повинні призначатися з першої доби, зменшення рівня загального холестерину можна доводити до 2,6 ммоль-л( в нормі 5,2).

В групу „В” увійшли 9 препаратів : інгібітори АПФ, Б-блокатори, антибіотики, препарати К, сечогінні, нітрати продовженої дії, короткодіючі нітрати, аспірин, протишокові препарати.

Розчини, на які було витрачено 4,39% коштів , які застосовувалися в 96,2% випадках, не можуть оцінюватися за системою VEN аналізу, тому що можуть бути використані для введення як необхідного,так і важливого та другорядного препарату.

Четверта лінія в лікуванні ІМ після антикоагулянтної терапії , антитромбоцитарної і ліпідознижуючої –

антиішемічна терапія – для досягнення такого ефекту використовуються  нітрати , б-блокатори , антагоністи Са.

Нітрати пролонгованої дії знаходяться у нас в групі „В”, загальні витати на них – 0,51%, їх отримували 34,7% хворих.

З практики лікування ІМ можу сказати, що нітрати продовженої дії отримують більше 90% хворих , не отримують, зазвичай, при наявності побічних дій– виражені головні болі, тоді нітрати замінюють на молсидомін ( сиднофарм).

З досвіду російських колег бачимо, що місце пролонгованих нітратів у лікуванні стенокардії напруги посідають короткодіючі форми нітрогліцерину , а саме, спреї.

Б-блокатори повинні призначатися всім хворим із ІМ за відсутністю проти показів. В нашому випадку – це група „В” , 75,4% від кількості пацієнтів. Усамій групі перевага повинна надаватися селективним б-блокаторам : бісопролол , карведілол , метопролол , небівалол.

Продовжимо характеристику гр.”В”.  6,4 % хворих отримували антибіотики, це може призвести до ускладнень (інфаркт-пневмонії , госпітальні пневмонії). Препарати К отримували 44,9 % пацієнтів, при цьому аспаркаму чи панангіну може бути присвоєна градація , як E так і  N . 44,9% – це  „верхівка айсберга”, реально глюкозо-калієву суміш отримують 90% хворих – за виключенням протипоказів (блокади , брадиаритмії). Сечогінні препарати призначені в 81 випадку (в абсолютних цифрах) , не може бути визначена кількість пацієнтів, бо при недостатності призначаються одночасно 2-3 препарати.

Протишокові препарати при їх, не дивлячись на їх високу вартість,у нашому аналізі  – 0,52% від всіх витрат – 31 випадок призначення.

При підрахунку лікування думаю, що значна частина витрат у даному випадку припала на бюджетні ліки та, можливо, була придбана за кошти хворого.

Група „С”. Кордарон – 0,55% витрат , призначався  18 пацієнтам у 7,63% випадках.

Далі – 0,49% витрат – мексикор- другорядний препарат, корвітин – 0,45% витрат – другорядний препарт, триметазидин – 0,11% витрат – другорядний препарат.

У сумі ці три препарати – 1.05% витрат – удвічі більше як на протишокові препарати . Ці витрати недоцільні, потрібно вказати, що за рахунок цих коштів можна збільшити витрати на препарати гр. V,  які принесуть ефект у лікуванні даної нозології.

ВИСНОВКИ:

Проведений аналіз ілюструє в цілому позитивну картину з використання коштів на фармакологічні препарати при лікуванні інфаркту міокарда в пацієнтів членів ЛК у лікувальних закладах Житомирської області в 2010 році.

Для покращення ефективності використання ресурсів необхідно:

1.Збільшити використання антиагрегантів.

2. В групі антикоагулянтів використовувати такі препарати: гепарин, фондапаринукс, еноксипарин.

3.Збільшити відсоток використання статинів.

4. Збільшити використання б-блокаторів. Слідкувати за призначенням селективних б-блокаторів.

5.Провести дослідження стосовно реального використання аспірину та протишокових засобів.

Для отримання коректних даних щодо аспірину, протишокових препаратах ввести облік витрачених бюджетних коштів чи одиниць лікарських засобів.

Шатровська  Т. В. – лікар-експерт Баранівської ЦРЛ

Детальніше


Залиште коментар!





Заборонений список МОЗ: лікар роз’яснює, чому не можна лікуватися цими ліками

http://4mama.ua/uk/kids/health/6115-zaboroneniy-spisok-moz-likar-rozyasnyuye-chomu-ne-mozhna-likuvatisya-tsimi-likami Оксана Шевченко ГРВІ. Що за інфекції, яка особливість лікування і чому багато хто зі звичних нам ліків включені у список МОЗ, нерекомендовані для лікування цих захворювань. На всі ці запитання відповідає Марина Сікорська – лікар і мама двох дітей. ГРВІ – гостра респіраторно-вірусна інфекція, яка об’єднує респіраторно-синцитіальну інфекцію, риновірусну, аденовірусну інфекцію та інші катаральні […]

Детальніше
Читати блог »

Доктор Комаровский: Вся наша медицина слишком часто идет на поводу у обывателя

http://gordonua.com/news/society/doktor-komarovskiy-vsya-nasha-medicina-slishkom-chasto-idet-na-povodu-u-obyvatelya-216950.html Граждане Украины не понимают, что нужно получать квалифицированную помощь врачей, а не заниматься самолечением, отметил врач-педиатр Евгений Комаровский.   Комаровский считает, что ...

Роль та місце благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області» у зв’язку зі впровадженням реформування медицини

Це питання виконавчий директор організації Володимир Станіславович Мишківський під час зібрання лікарів-експертів філій ЛК назвав одним із головних, які турбують ...

#medi