Про важливість діяльності благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області» (ЛК) сьогодні сперечатись уже зайве. Нещодавно начальник управління охорони здоров’я ОДА Олександр Михайлович Торбас виступив перед учасниками виїзного засідання колегії МОЗ України в Тернополі стосовно залучення позабюджетних коштів у вигляді роботи цієї благодійної організації. За його словами, всі були вражені спільною роботою управління, закладів охорони здоров’я Житомирщини, БО «Лікарняна каса Житомирської області» та набутим за цим напрямком досвідом.
Отож – про історію та сьогодення організації.
Діяльність із часу створення.
Створена благодійна організація «Лікарняна каса Житомирської області» в 2000 році з метою забезпечення медикаментами, реактивами, виробами медичного призначення населення шляхом солідарної участі – за цим напрямком ми працюємо й до сьогодні. Зазначу, що ЛК, як юридична особа, перебуває фактично поза процесом самого лікування – лікарі-експерти, котрі представлені в кожному лікувальному закладі області, не беруть безпосередньої участі в призначенні тих чи інших лікарських засобів.
Основна діяльність організації базується на відповідних законах України. Працюємо ми з моменту створення за напрямками: екстрена та невідкладна медична допомога (зазначу, що обсяги надання допомоги службі благодійною організацією «Лікарняна каса Житомирської області» протягом 2014-2015 років суттєво зменшились, що свідчить про те, що ця служба після свого реформування забезпечена всім необхідним для надання невідкладної допомоги), амбулаторно-поліклінічна (денний стаціонар, амбулаторне лікування, обстеження) та стаціонарна допомога.
Протягом усього часу своєї діяльності ЛК надає благодійну допомогу на розвиток лікувальних закладів, забезпечує медичні заклади всіх рівнів ліками, виробами медичного призначення, реактивами, рентгенплівкою тощо. Так, зокрема, в 2013 році ми придбали дистанційний літотриптор, передавши його в безкоштовне користування ОКЛ імені О.Ф.Гербачевського – лише, наприклад, протягом 2015 року за його допомогою 430 пацієнтів пройшли лікування сечокам’яної хвороби безоперативним методом. У 2014 році ЛК придбала фіброскоп, який ми передали ЦМЛ №2 Житомира для обстеження пацієнтів. Це – гарний крок до покращення медичної допомоги населенню.
Загалом за весь період діяльності медична допомога «Лікарняною касою» надавалась у 4,3 мільйонах випадків (щоденно медичну допомогу в закладах охорони здоров’я нашої області отримують до 2,5 тисяч членів «Лікарняної каси»).
Також за рішенням правління здійснюємо благодійну діяльність. Так, із 2004 року постійно забезпечуємо медичний супровід 800 дітей-сиріт (проліковано на 193 тисячі гривень). З 2005 року опікуємось інвалідами війни, які не є членами ЛК (проліковано 629 осіб на 138 тисяч гривень). Із 2014 року почали опікуватись й учасниками АТО (держава виділяє на їх лікування кошти, але ми теж вирішили їм допомогти) – 100 громадян цієї категорії пролікувались на суму 100 тисяч гривень. Причому для них передбачено пільговий вступ до «Лікарняної каси»: людина сплачує лише 43 гривні й із моменту їх сплати вже є членом організації.
Займаємось, окрім того, науково-методичною, законодавчою діяльністю, яка спрямована в основному на управління якістю медичної допомоги. Отож за цим напрямком маємо багато напрацювань: 50 наукових публікацій у фахових журналах, підготовлена дисертація кандидата медичних наук по оптимізації діяльності лікарняних кас, викладаємо короткий курс циклу тематичного вдосконалення «Актуальні питання діяльності лікарняних кас» у Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця.
Свої напрацювання ми передаємо іншим – до нас неодноразово приїжджали представники всіх областей України, які ознайомлювались із діяльністю БО «Лікарняна каса Житомирської області».
Всю нашу діяльність ми будуємо на договірних засадах – укладені відповідні договори з УОЗ ОДА, закладами всіх рівнів надання медичної допомоги, аптеками, оптовими фірмами-постачальниками, банками, «Укрпоштою» (з якою прекрасно співпрацюємо в сільській місцевості, де немає фінансових установ), підприємствами, організаціями, Асоціацією лікарняних кас України, через яку працюємо з медичними закладами Києва. Члени ЛК отримують допомогу – при обстеженні або лікуванні за межами Житомирської області вони отримують компенсацію грошових витрат у сумі дві тисячі гривень (так, зокрема, впродовж 2015 року було компенсовано понад 103 тисячі гривень, у 2014 році – більше 134 тисяч гривень, у 2013 році – понад 113 тисяч гривень). Отож за рахунок такої співпраці кожен член організації має можливість отримувати медичну допомогу в будь-якому закладі охорони здоров’я – до того ж не лише нашої області. Відтак ми в даному випадку маємо «єдиний медичний простір», в якому кошти «ходять за пацієнтом», що передбачено в реформі медичної галузі. І якщо в інших окремих регіонах України подібні організації тільки створюються (як, наприклад, у Львівській, Івано-Франківській областях), то у нас «Лікарняна каса» нараховує (станом на початок нинішнього року) понад 210 тисяч громадян – це практично 20% населення області (у 2000 році – 4 900 осіб), котрі добровільно (без адміністративного тиску та примушування) вступають до «Лікарняної каси».
Про вступ до «Лікарняної каси».
Стосовно вступу до «Лікарняної каси» хочу повідомити, що щомісячний внесок формується в сумі 3% від розміру мінімальної зарплати, що передбачено відповідними законодавчими актами. Наразі щомісячне добровільне пожертвування становить 40 гривень, студенти сплачують 20 гривень, щомісячна сплата за дітей – 15 гривень (до того ж – зазначу – ця сума єдина, незалежно від кількості дітей до 18 років у сім’ї).
До речі, хочу зауважити, що розмір мінімальної зарплати від моменту встановлення внеску в сумі саме 40 гривень зріс і на сьогодні щомісячне добровільне пожертвування повинне становити 44 гривні, проте ми розуміємо скрутне становище багатьох членів «Лікарняної каси» й ідемо назустріч людям – не підвищуємо суму щомісячного внеску, адже для того й створена «Лікарняна каса» – щоб допомагати.
Вступати до організації громадяни можуть індивідуально або як юридичні особи. За останньою формою вступу відрахування внесків відбуваються централізовано з прибутку підприємства або ж із заробітної плати громадянина – члена «Лікарняної каси». Тобто – я наголошую – з готівковими коштами ми не працюємо: щомісячні добровільні пожертвування громадяни сплачують через сайт ЛК, «Укрпошту», «Райффайзен Банк Аваль», «Ощадбанк» або «Приватбанк» (у 27 офісах філій «Лікарняної каси» встановлені термінали – ця безготівкова форма сплати членських внесків набуває все більшої популярності).
Як здійснюється управління ресурсами.
Для оперативного управління ресурсами створена автоматизована система управління, яка умовно розділена на блоки. Перший – програмний модуль «База членів ЛК» – облікує кошти, які надійшли. Другий – програмний модуль «Медикаменти» – здійснює їх пошук та придбання за оптимальною вартістю й відповідністю ціни та якості. Третій – програмний модуль «Лікар-експерт» – здійснює контроль за використанням медикаментів та дотриманням вимог уніфікованих клінічних протоколів. Ці модулі задіяні в кожному представництві ЛК. В окремих лікувальних закладах такі модулі діють уже навіть на рівні відділень (як, наприклад, в ЦМЛ №1 та ЦМЛ №2 Житомира, ОКЛ імені О.Ф.Гербачевського). Які позитивні результати їх роботи? Насамперед – здійснюється автоматизований прозорий облік ліків на складі, крім того – їх наявність безпосередньо у відділенні. Також це дає можливість замовляти лише ті медикаменти, які потрібні сьогодні, а не замовляти заздалегідь. Тобто ми можемо сказати чітко, скільки в тому чи іншому закладі використовується шприців, систем, антибіотиків різних напрямків, серцево-судинних препаратів тощо. А це дозволяє управляти наявним ресурсом. До речі, такі модулі ми рекомендуємо використовувати керівникам усіх лікувальних закладів – програму й супровід надаємо безкоштовно. Рік тому, до речі, таку програму ми встановили в діагностичному центрі міста Коростеня – відтак у 2015 році на 30% зменшилось (у порівнянні з 2014 роком) замовлення реактивів у кількісних упаковках для проведення біохімічних досліджень тощо.
Отож у результаті задіяння автоматизованих програм, які надають можливість відслідковувати персоніфікований облік членів організації, надходження коштів, здійснювати контроль за їх використанням, дотриманням вимог уніфікованих протоколів надання медичної допомоги, лише, зокрема, за останні п’ять років відсоток використання життєво необхідних препаратів зріс із 31% до 35%, необхідних – із 45% до 48%, другорядних зменшився з 24% до 17%, що дало вагомий економічний результат.
Як здійснюється контроль якості лікувального процесу.
Згідно з Основами законодавства України про охорону здоров’я – ст.14-1, ст.22, ст.24-1 – та наказом Міністерства охорони здоров’я України №752 від 28.09.2012 року «Про порядок контролю якості медичної допомоги» оперативний контроль якості лікувального процесу здійснюється за чотирьохрівневою системою, де чільне місце посідає пацієнт. Він повинен підписати листок лікарських призначень, яким він підтверджує отримання тих чи інших ліків – це перший рівень контролю.
Другий рівень – лікар-експерт лікувального закладу: всі медичні проблемні питання, які виникають у пацієнтів, акумулюються у лікаря-експерта, який їх розглядає. В тому разі, коли пацієнт не задоволений цим рішенням чи лікар-експерт не може знайти в лікувальному закладі консенсус і вирішити питання на користь пацієнта, задіюється третій рівень контролю – відділ аудиту якості лікувально-діагностичного процесу виконавчої дирекції. Уже понад 2 роки працює цілодобова «гаряча лінія», яка, крім того, дає можливість нашим пацієнтам отримати кваліфіковані пояснення та вирішення проблем, які виникають.
Четвертий рівень – контрольно-експертні комісії управління охорони здоров’я облдержадміністрації, куди ми надаємо результати аудиту дотримання уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги. На засіданнях комісій заслуховуються лікувальні заклади (чи окремі лікарі) стосовно виявлених недоліків.
Також для контролю якості медичної допомоги використовується програмний модуль «Лікар-експерт», який дає можливість в автоматизованому режимі аналізувати відповідність лікарських призначень до протоколу надання медичної допомоги, визначати вартість лікування, фактичне використання та прогнозовану потребу в лікарських засобах по відділеннях, лікарях та нозологічних формах.
В багатьох випадках усі нарікання, проблеми, скарги, які виникають у наших пацієнтів (членів ЛК), стосуються того, що лікарі призначають лікарські засоби, які вилучені з державного формуляра, як препарати, що не мають доказової ефективності. Відтак вони вилучені й із клінічного протоколу надання медичної допомоги, до написання якого залучені кращі надбання світової практики, кращі вітчизняні спеціалісти. Я наголошую на тому, що вилучені такі лікарські засоби державою – тобто всі проблеми виникають через недотримання лікарями вимог формулярної системи. Й призначаючи такі лікарські засоби, лікар повинен сказати пацієнтові: «Я цей препарат буду вам рекомендувати, але ви повинні розуміти, що він не має доказової ефективності – він може допомогти, а може й не допомогти. Ризики є – чи згодні приймати такий препарат?»
Робота організації впродовж 2015 року та п’яти місяців 2016 року.
В 2015 році медичні заклади області отримали медикаментів, виробів медичного призначення на суму 42,3 мільйони гривень. І це – крім видатків на амбулаторне лікування, лабораторні дослідження, відшкодування КТ, МРТ. Зокрема, ОКЛ імені О.Ф.Гербачевського отримала впродовж минулого року медикаментів, виробів медичного призначення на суму 9,4 мільйонів гривень, онкодиспансер – 2,5 мільйони гривень, обласний медичний консультативно-діагностичний центр (реактивів для обстеження членів ЛК) – 1,4 мільйона гривень, обласна дитяча клінічна лікарня – 900 тисяч гривень, ЦМЛ №1 Житомира – 4,5 мільйони гривень, ЦМЛ №2 Житомира – 3,5 мільйони гривень (в ці суми – повторюю – не враховані видатки на амбулаторне лікування). Багато це чи мало? Порівняймо: в 2015 році бюджетні видатки на лікування одного пацієнта становили в середньому 8,94 гривні на добу, БО «Лікарняна каса Житомирської області» для своїх членів надає 65,35 гривень. Звернень за медичною допомогою від членів ЛК протягом 2015 було зареєстровано понад 486 тисяч.
Наближення медичної допомоги до пацієнта нами здійснюється шляхом забезпечення амбулаторного лікування. Підписані угоди з аптеками (незалежно від форми їх власності), вимоги до яких єдині: вони повинні мати доступні якісні й дешеві ліки та бути територіально наближеними до місць проживання пацієнтів, а також – лікувальних закладів. Завдяки цьому кількість пролікованих в амбулаторних умовах у 2015 році в порівнянні з 2014 роком збільшилась на 40%. Це вважаємо надзвичайно важливим компонентом роботи, адже протягом 2015 року ці аптеки відпустили медикаментів за 62 тисячами рецептів, виписаних для членів ЛК.
Стосовно максимальної суми, на яку протягом року член ЛК може отримати медикаментів для лікування – до 2015 року обмежень по фінансовій складовій не було. Але в другій половині 2015 року в зв’язку з різким підвищенням вартості ліків ми змушені були тимчасово ввести ліміт у сумі 25-річних внесків, що на даний час становить 12 тисяч гривень.
За п’ять місяців 2016 року за рахунок ЛК надано медичну допомогу в 200 713 випадках на суму 22 200 609 гривень.
Важливим моментом у нашій діяльності є формування єдиного медичного простору – тим паче зараз, коли з утворенням нових громад відбуваються формування різних бюджетів. Так, якщо член громади, наприклад, Тетерівки приїде до лікувального закладу вторинного чи третинного рівнів, виникатиме фінансова проблема забезпечення надання йому медичної допомоги. Член же «Лікарняної каси» – звідки не приїхав би – завжди забезпечений ресурсами.
Ми знаємо проблеми організації й прагнемо їх подолати.
Звісно, ми розуміємо, що сьогодні в нашій діяльності є проблеми. Тож для того, щоб їх подолати, ми вивчаємо громадську думку й шукаємо шляхи їх вирішення – систематично проводимо анкетування, опитування. Так, наприклад, упродовж першого кварталу цього року було опитано 602 пацієнтів – членів «Лікарняної каси». Вони відповідали на питання анкети (розміщеної також на сайті БО «Лікарняна каса Житомирської області»), як-то: чи підписували лист лікарських призначень, де зазначалась кількість препаратів, які були витрачені на Ваше лікування; чи зустрічався з Вами представник «Лікарняної каси» під час Вашого перебування в медичному закладі; чи купували Ви під час лікування якісь медикаменти за власний кошт; чи будете рекомендувати вступити до «Лікарняної каси» рідним, друзям тощо. Після опрацювання відповідей встановлено, що 83,3% опитаних підписували лист призначення витрачених на лікування препаратів, якими забезпечила їх ЛК. З усієї кількості респондентів лише 68 осіб купували необхідні для лікування препарати за власний рахунок (що пов’язано з недотриманням лікарями протоколів лікування та лікарського формуляра) – загалом же повноту забезпечення медикаментами опитані оцінили на 3,97 бали. Й навіть при існуючих недоліках (частина яких пов’язана з недостатньою комунікацією нас, як організаторів, та медичних працівників) 75% усієї кількості респондентів на запитання, чи будуть вони рекомендувати своїм рідним, друзям, знайомим вступати до ЛК, відповіли ствердно.
БО «Лікарняна каса Житомирської області» – підґрунтя для впровадження медичного страхування.
Діяльність БО «Лікарняна каса Житомирської області» сприяє підготовці закладів охорони здоров’я області до впровадження медичного страхування. Адже проводиться персоніфікований облік надходжень та витрат коштів за кожним громадянином, відпрацьована система договірних взаємовідносин із лікувальними закладами, підприємствами, банківськими установами, формуються нові погляди – у населення щодо необхідності участі в співоплаті медичних послуг, у медичних працівників – щодо необхідності стандартизації медичних послуг (лікарський формуляр та протоколи лікування). Тобто наразі в діяльності благодійної організації передбачені практично всі ті елементи, про які сьогодні говорять, як про майбутнє реформи, зокрема – розрахунок медичної послуги, чітко визначений пакет гарантованих медичних послуг, єдиний медичний простір тощо.
Отож ми вважаємо, що на сьогоднішній день благодійна організація «Лікарняна каса Житомирської області» – це один із кращих варіантів солідарної участі фінансування системи охорони здоров’я. Це перше. Друге – ми готуємо підґрунтя для запровадження медичного страхування в Україні. Для цього потрібна система – ми маємо таку систему, яка реально працює вже 16 років і перебування в лавах організації понад 210 тисяч мешканців області є індикатором нашої успішної діяльності. За лікарняними касами – завтрашній день.
Досвід 16-річної роботи на теренах Житомирщини неодноразово вивчали багато керівників вищих рівнів виконавчої влади. Зокрема – колишній міністр охорони здоров’я України Олександра Квіташвілі, ознайомившись минулоріч із роботою «Лікарняної каси Житомирської області» – побувавши також у її структурних підрозділах у Новоград-Волинському міськрайТМО, Коростишівській ЦРЛ – сказав: «У цій області є чому повчитись!» Він був дуже приємно вражений, наголосивши, що «Лікарняна каса Житомирської області» – це той прообраз страхової медицини, про яку говорять у країні не один рік. Наша благодійна організація має гарні напрацювання – нам є чим пишатись. Тож не виключено, що наступне виїзне засідання колегії МОЗ України може відбутись на теренах Житомирщини – саме з метою вивчення цього досвіду.
Виконавчий директор
БО «Лікарняна каса Житомирської області»
Володимир Станіславович Мишківський.
БО «ЛІКАРНЯНА КАСА ЖИТОМИРСЬКОЇ ОБЛАСТІ» – ПРООБРАЗ СТРАХОВОЇ МЕДИЦИНИ.