- Копія виписки із медичного закладу або копія висновку проведеного обстеження.
- Копія направлення на дослідження.
- Чеки оригінали.
- Копія паспорту (1, 2 сторінки та прописка)
- Копія ідентифікаційного коду.
- Банківські реквізити картки для зарахування коштів.
- Заява (зразок додається).
Адреса, за якою можна надіслати документи:
Житомир 10029
1 Сінний провулок, 4
Лікарняна каса
Телефон для довідок – 067-411-30-93
Зразок заяви
Виконавчому директору БО ЛКЖО
Мишківському В.С.
ПІБ________________________________
Р-н________________________________
Місто (село)_________________________
Вул._______________________________
Буд. Кв_____________
№ посвідчення чл. ЛК___________
№ телефону_________________
Заява
Прошу повернути кошти, витрачені на лікування____________________________________________________________________________________________________________________________Копію виписки та чеки додаю.
Дата____ Підпис___________