Ступенева терапія антибіотиками в пульмонології

Позалікарняні пневмонії та бронхіти відносяться до найчастіших інфекцій дихальних шляхів. Незважаючи на наявність в арсеналі лікарів великої кількості антибактеріальних засобів, лікування позалікарняних пневмоній викликає певні труднощі, а результати часто незадовільні.

Летальність при позалікарняних пневмоніях у світі становить від 3 до 18 % .

Сучасне лікування інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів – це, насамперед, правильний вибір антибіотикотерапії. Поява стратегії «Лікуймо зразу правильно» продиктована такими обставинами. По-перше, в кінці 80 – 90 роках лікарі стикнулися з проблемою росту резистентності мікроорганізмів до найчастіше вживаних антибіотиків, що поступово почало трансформуватися в клінічні невдачі.

По-друге, особливого значення в умовах ринкової економіки набувають фармакоекономічні підходи до розроблення раціональних схем терапії хворих. Актуальність вивчення ефективності різних схем лікування зумовлена значними витратами на антибактеріальні препарати, вартістю витратних матеріалів (одноразові шприци, голки, системи для внутрішньовенних вливань, стерильні розчини). Зарубіжні автори включають у вартість лікування і вартість консультацій.

У зв’язку з цим  в останні роки стали застосовувати ступеневу антибактеріальну терапію (sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy, switch therapy, follow-on therapy, deescalation therapy).

Ступенева терапія — двохетапне застосування антибактеріальних препаратів із переходом із парентерального на непарентеральний (як правило, пероральний) шлях введення в найбільш короткі строки з урахуванням клінічного стану пацієнта і без шкоди для підсумкової ефективності лікування.

Для амбулаторного лікування пневмонії (легкий перебіг) доцільно зразу ж використовувати пероральні форми антибіотиків. Між тим, для більшості госпіталізованих пацієнтів загальноприйнятою практикою є парентеральне введення антибіотиків, часто в/венно. Хоча немає досліджень, які свідчать про поліпшення перебігу  пневмонії при призначенні антибіотиків в/в, ця практика виправдана побоюваннями зниженої абсорбції у важких хворих. Для більшості госпіталізованих пацієнтів можливе проведення ступеневої терапії при антибіотикотерапії.

Переваги ступеневої терапії очевидні:

–  скорочення тривалості стаціонарного періоду в результаті переходу на амбулаторне лікування;

–  зменшення ризику післяін’єкційних ускладнень (абсцесів, флебітів, катетер-асоційованих інфекцій);

–  зменшення кількості ін’єкцій та психологічний комфорт пацієнта;

–  зменшення ризику нозокоміальних інфекцій (особливо, у дітей та осіб похилого віку);

–  зниження затрат (менша вартість пероральних антибіотиків і відмова від додаткових витрат на введення антибіотика в парентеральній формі).

У сучасній економічній ситуації ступенева терапія повинна стати частиною стратегії ведення хворих. Час переходу з парентерального на пероральний шлях введення антибіотика становить 48-96 год. Умови такого переходу – досягнення клінічного поліпшення та відсутність у хворого факторів ризику несприятливого прогнозу пневмонії. Ідеально, якщо препарат, призначений парентерально, має і пероральну форму. Якщо пероральна форма відсутня, то підбирається пероральний антибіотик із аналогічним спектром активності. Особливе значення має режим дозування, від якого залежить комплаєнс. Перевагу набувають антибіотики, які приймаються 1 або 2 рази на добу.

Рекомендації зі ступеневій терапії згідно з протоколами лікування

Приклади:

1. Пневмонія середньої важкості в осіб молодше 50 років без супутніх захворювань. Протягом 48-72 год. в/в цефотаксим 1-2 г 3 рази на добу або цефтріаксон 2г на добу, потім амоксицилін per os 0,5г 3 рази на добу.

2. Пневмонія середньої важкості в осіб старше 60 років або на тлі супутнього ХОЗЛ, або у приймаючих протягом останніх 3 міс. антибіотики або ГКС. Протягом 3 діб в/в амоксицилін/клавунат по 1,2г 3 рази на добу (при позитивній клінічній динаміці – по 625 мг 3 рази на добу всередину) в поєднанні з макролідами або стартова монотерапія РФХ (левофлоксацин 500 мг 1 раз на добу в/в. При позитивній клінічній динаміці – РФХ всередину 1 раз на добу протягом 7-10 днів.

Що ми, натомість, бачимо в призначеннях наших лікарів?

Малинська ЦРЛ. Хвора, 60 років, лікується в умовах д/ст. Діагноз: Правобічна н/дольова пневмонія. Отримує аугментин в/м 10 днів (на суму 452 грн.). На перший погляд – лікування призначене по протоколу, але є зауваження – де ступенева терапія?, чому курс лікування  триває 10 днів?

Лугинська ЦРЛ. Хвора, 16 років, лікується в стаціонарі. Діагноз: Гострий фарингіт. Призначено: ампісульбін 7 днів на суму 261,45 грн.

Інший випадок. Хвора, 11 років, лікується на д/ст. Діагноз: Гострий бронхіт, затяжний перебіг. Призначено: зацеф 5 днів на суму 322,37 грн.

При проведенні експертизи відмічаються вкрай поодинокі випадки проведення ступеневої терапії. Наприклад:

Коростенська  ЦМЛ (дитяче відділення) – при лакунарній ангіні, скарлатині призначено ампісульбін в/м 3 дні, а потім аугментін в табл.

Бердичівська ЦМЛ – при лікуванні пневмоній в терапевтичному та інфекційному відділеннях використовувалась ступенева терапія при призначенні фторхінолонів та цефалоспоринів.

Висновок:

ступенева антибактеріальна терапія є актуальною сучасною методикою застосування антибактеріальних препаратів, що дозволяє надати високоефективну та високоякісну медичну допомогу найбільш економічним шляхом.

Лікар -експерт БО «Лікарняна каса Житомирської області» Білоус І.А.