Ступенева терапія антибіотиками в пульмонології

Позалікарняні пневмонії та бронхіти відносяться до найчастіших інфекцій дихальних шляхів. Незважаючи на наявність в арсеналі лікарів великої кількості антибактеріальних засобів, лікування позалікарняних пневмоній викликає певні труднощі, а результати часто незадовільні.

Летальність при позалікарняних пневмоніях у світі становить від 3 до 18 % .

Сучасне лікування інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів – це, насамперед, правильний вибір антибіотикотерапії. Поява стратегії «Лікуймо зразу правильно» продиктована такими обставинами. По-перше, в кінці 80 – 90 роках лікарі стикнулися з проблемою росту резистентності мікроорганізмів до найчастіше вживаних антибіотиків, що поступово почало трансформуватися в клінічні невдачі.

По-друге, особливого значення в умовах ринкової економіки набувають фармакоекономічні підходи до розроблення раціональних схем терапії хворих. Актуальність вивчення ефективності різних схем лікування зумовлена значними витратами на антибактеріальні препарати, вартістю витратних матеріалів (одноразові шприци, голки, системи для внутрішньовенних вливань, стерильні розчини). Зарубіжні автори включають у вартість лікування і вартість консультацій.

У зв’язку з цим  в останні роки стали застосовувати ступеневу антибактеріальну терапію (sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy, switch therapy, follow-on therapy, deescalation therapy).

Ступенева терапія — двохетапне застосування антибактеріальних препаратів із переходом із парентерального на непарентеральний (як правило, пероральний) шлях введення в найбільш короткі строки з урахуванням клінічного стану пацієнта і без шкоди для підсумкової ефективності лікування.

Для амбулаторного лікування пневмонії (легкий перебіг) доцільно зразу ж використовувати пероральні форми антибіотиків. Між тим, для більшості госпіталізованих пацієнтів загальноприйнятою практикою є парентеральне введення антибіотиків, часто в/венно. Хоча немає досліджень, які свідчать про поліпшення перебігу  пневмонії при призначенні антибіотиків в/в, ця практика виправдана побоюваннями зниженої абсорбції у важких хворих. Для більшості госпіталізованих пацієнтів можливе проведення ступеневої терапії при антибіотикотерапії.

Переваги ступеневої терапії очевидні:

-  скорочення тривалості стаціонарного періоду в результаті переходу на амбулаторне лікування;

-  зменшення ризику післяін’єкційних ускладнень (абсцесів, флебітів, катетер-асоційованих інфекцій);

-  зменшення кількості ін’єкцій та психологічний комфорт пацієнта;

-  зменшення ризику нозокоміальних інфекцій (особливо, у дітей та осіб похилого віку);

-  зниження затрат (менша вартість пероральних антибіотиків і відмова від додаткових витрат на введення антибіотика в парентеральній формі).

У сучасній економічній ситуації ступенева терапія повинна стати частиною стратегії ведення хворих. Час переходу з парентерального на пероральний шлях введення антибіотика становить 48-96 год. Умови такого переходу – досягнення клінічного поліпшення та відсутність у хворого факторів ризику несприятливого прогнозу пневмонії. Ідеально, якщо препарат, призначений парентерально, має і пероральну форму. Якщо пероральна форма відсутня, то підбирається пероральний антибіотик із аналогічним спектром активності. Особливе значення має режим дозування, від якого залежить комплаєнс. Перевагу набувають антибіотики, які приймаються 1 або 2 рази на добу.

Рекомендації зі ступеневій терапії згідно з протоколами лікування

Приклади:

1. Пневмонія середньої важкості в осіб молодше 50 років без супутніх захворювань. Протягом 48-72 год. в/в цефотаксим 1-2 г 3 рази на добу або цефтріаксон 2г на добу, потім амоксицилін per os 0,5г 3 рази на добу.

2. Пневмонія середньої важкості в осіб старше 60 років або на тлі супутнього ХОЗЛ, або у приймаючих протягом останніх 3 міс. антибіотики або ГКС. Протягом 3 діб в/в амоксицилін/клавунат по 1,2г 3 рази на добу (при позитивній клінічній динаміці – по 625 мг 3 рази на добу всередину) в поєднанні з макролідами або стартова монотерапія РФХ (левофлоксацин 500 мг 1 раз на добу в/в. При позитивній клінічній динаміці – РФХ всередину 1 раз на добу протягом 7-10 днів.

Що ми, натомість, бачимо в призначеннях наших лікарів?

Малинська ЦРЛ. Хвора, 60 років, лікується в умовах д/ст. Діагноз: Правобічна н/дольова пневмонія. Отримує аугментин в/м 10 днів (на суму 452 грн.). На перший погляд – лікування призначене по протоколу, але є зауваження – де ступенева терапія?, чому курс лікування  триває 10 днів?

Лугинська ЦРЛ. Хвора, 16 років, лікується в стаціонарі. Діагноз: Гострий фарингіт. Призначено: ампісульбін 7 днів на суму 261,45 грн.

Інший випадок. Хвора, 11 років, лікується на д/ст. Діагноз: Гострий бронхіт, затяжний перебіг. Призначено: зацеф 5 днів на суму 322,37 грн.

При проведенні експертизи відмічаються вкрай поодинокі випадки проведення ступеневої терапії. Наприклад:

Коростенська  ЦМЛ (дитяче відділення) – при лакунарній ангіні, скарлатині призначено ампісульбін в/м 3 дні, а потім аугментін в табл.

Бердичівська ЦМЛ – при лікуванні пневмоній в терапевтичному та інфекційному відділеннях використовувалась ступенева терапія при призначенні фторхінолонів та цефалоспоринів.

Висновок:

ступенева антибактеріальна терапія є актуальною сучасною методикою застосування антибактеріальних препаратів, що дозволяє надати високоефективну та високоякісну медичну допомогу найбільш економічним шляхом.

Лікар -експерт БО «Лікарняна каса Житомирської області» Білоус І.А.

Детальніше


2 Коментарів

  1. Ігор

    января 14, 2012 at 11:52

    Доброго дня, хороша стаття. Звертає увагу на сучасну актуальну проблематику антибіотикотерпії, часом нераціональної, часом упередженої, часом безграмотної, часом такої, що супроводжується медично необгрутованим призначенням препаратів, часом такої, яка важким фінансовим тягарем паде на плечі пацієнта, який, не будучи фахівцем, німо виконує не те що неправильне, а, скажімо, нерозумне призначення.
    Відкрийте очі! Сучасні протоколи лікування УСІХ захворювань розробляються у маркетологами фармацевтичних компаній. Затрачаються величезні ресурси для зміни думки фахівців всіх рівнів і це, безумовно, вдається. Але, на превеликий жаль, страждає в першу чергу пацієнт.
    Дана стаття, можливо, і не була замовлена, але писалася без альтернативи – вживаються комерційні назви препаратів, а не, як це прийнято, міжнародні непатентовані назви.
    На щастя, у нашій країні поки що протоколи лікування не мають строгої наказової сили і кожен Лікар (Лікар з великої букви, Лікар, що має свою думку, Лікар, покликаний лікувати і полегшувати страждання і в першу чергу НЕ НАШКОДИТИ) має можливість сам вибирати оптимальну схему лікування і лікування тими препаратами (чи їх аналогами), які він вважає за потрібне у КОЖНОМУ конкретному випадку.
    Стосовно ступеневої антибіотикотерапії. Звичайно, вона зараз популяризується всіляко (в першу чергу виробниками лікарських засобів, що мають у своєму портфелі таблетовані форми). Всі ми хочемо бути сучасними і слідувати модним тенденціям. Але медицина не зовсім той випадок! Подумайте самі – цефалоспорин на 3 дні, а потім амоксицилін. Чого ми досягнемо? Стійкості до цефалоспоринів (а також перехресної стійкості і до того ж амоксициліну) і наступного разу, коли цей же пацієнт потрапить у лікарню, його вже потрібно буде лікувати чимось важчим (на печінку і на його гаманець).
    Тож бажаю всім колегам, а також п. Білоус І.А., пам’ятати в чому ми клялися, отримуючи дипломи лікарів, і разом з ним і відповідальність перед собою і Богом за здоров’я наших співвітчизників.

  2. Експерт

    января 19, 2012 at 16:49

    Доброго дня, Ігор. Дякуємо за коментар і відповідаємо Вам.
    З 1 січня 2012 року дотримування стандартів лікування, клінічних протоколів є обов’язковим для всіх медичних закладів відповідно до закону України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо вдосконалення надання медичної допомоги».
    В сучасних економічних умовах ступенева терапія є тактикою ведення хворого.



Залиште коментар!





Лікарняна каса повністю забезпечує хворих, котрі перебувають в ЛК, медикаментами, виробами медичного призначення тощо згідно з уніфікованими клінічними протоколами, затвердженими МОЗ України, локальними клінічними протоколами, затвердженими наказами УОЗ Житомирської ОДА, та лікарським формуляром

Олег Васильович Казюк – головний лікар комунальної установи «Олевська центральна лікарня» Олевської міської ради: – Медикаментозне забезпечення населення району на загальнодержавному рівні, звісно, бажало б бути кращим. Причина загальновідома – недостатнє фінансування галузі. Я думаю, що така ситуація в усіх медичних закладах не лише області, а й України. За таких умов, коли лікувати хворих – […]

Детальніше
Читати блог »

Заборонений список МОЗ: лікар роз’яснює, чому не можна лікуватися цими ліками

http://4mama.ua/uk/kids/health/6115-zaboroneniy-spisok-moz-likar-rozyasnyuye-chomu-ne-mozhna-likuvatisya-tsimi-likami Оксана Шевченко ГРВІ. Що за інфекції, яка особливість лікування і чому багато хто зі звичних нам ліків включені у ...

Доктор Комаровский: Вся наша медицина слишком часто идет на поводу у обывателя

http://gordonua.com/news/society/doktor-komarovskiy-vsya-nasha-medicina-slishkom-chasto-idet-na-povodu-u-obyvatelya-216950.html Граждане Украины не понимают, что нужно получать квалифицированную помощь врачей, а не заниматься самолечением, отметил врач-педиатр Евгений Комаровский.   Комаровский считает, что ...

#medi