Перелік документів, які надсилаються на повернення коштів.
- Копія виписки із медичного закладу або копія висновку проведеного обстеження.
- Чеки оригінали.
- Копія паспорту (1, 2 сторінки та прописка)
- Копія ідентифікаційного коду.
- Банківські реквізити картки для зарахування коштів.
- Заява (зразок додається).
Адреса, за якою можна надіслати документи:
Житомир 10029
1 Сінний провулок, 4
Лікарняна каса
Телефон для довідок – 067-411-30-93
(Зразок написання заяви)
Виконавчому директору БО ЛКЖО
Мишківському В.С.
ПІБ_______________________________________
Р-н_______________________________________
Місто (село)_______________________________
Вул.______________________________________
Буд._____________Кв_______________________
№ посвідчення чл. ЛК_______________________
№ телефону_______________________________
Заява
Прошу повернути кошти, витрачені на лікування_________________________________________________________________
Копію виписки та чеки додаю.
Дата________________ Підпис_______________________