Категорія: Документи
Амбулаторна допомога
Перелік лікарських засобів та виробів медичного призначення (по торговій назві)
Перелік лікарських засобів та виробів медичного призначення (за діючою речовиною)
Відновлення (Ультразвукові дослідження)
Перелік обстежень та розмір оплати ЛК за їх проведення
| Код | Назва послуга | Компенсація від ЛК, грн |
| 03041 | УЗД щитовидної залози | 100 |
| 03071 | УЗД м’яких тканин | 100 |
| 03121 | УЗД молочних залоз | 100 |
| 03161 | УЗД нирок | 100 |
| 03171 | УЗД органів черевної порожнини та нирок | 200 |
| 03181 | УЗД органів черевної порожнини | 100 |
| 03351 | УЗД сечового міхура | 100 |
| 03353 | УЗД нирок, сечоводів та сечового міхура | 300 |
| 03361 | УЗД передміхурової залози | 100 |
| 03371 | УЗД калитки | 100 |
| 03411 | УЗД судин голови і шиї | 100 |
| 03421 | УЗД судин верхніх кінцівок | 100 |
| 03431 | УЗД артерій верхніх кінцівок | 100 |
| 03441 | УЗД вен верхніх кінцівок | 100 |
| 03451 | УЗД судин нижніх кінцівок | 100 |
| 03461 | УЗД артерій нижніх кінцівок | 100 |
| 03471 | УЗД вен нижніх кінцівок | 100 |
| 03488 | УЗД лімфатичних вузлів голови та шиї (підщелепні, привушні, потиличні, шийні, над- і підключичні) | 100 |
| 03489 | УЗД лімфатичних вузлів грудної клітки (поверхневих зон) (надключичні, підключичні, пахвові) | 100 |
| 03490 | УЗД лімфатичних вузлів черевної порожнини (парааортальні, мезентеріальні, навколоорганні) | 100 |
| 03496 | УЗД лімфатичних вузлів малого таза та пахових ділянок (здухвинні, тазові, пахові) | 100 |
Медібор (Ендоскопічні дослідження)
Ендоскопічні дослідження
| Код послуги | Назва послуги | Сума, яку оплачує ЛК, грн без ПДВ за одну послугу |
| Езофагогастродуоденоскопія діагностична 1 категорії складності | 400 | |
| Езофагогастродуоденоскопія діагностична 2 категорії складності | 400 | |
| Езофагоскопія діагностична | 400 | |
| Колоноскопія діагностична | 400 | |
| Колоноскопія діагностична до печінкового кута | 400 | |
| Колоноскопія діагностична до селезінкового кута | 400 | |
| Колоноскопія діагностична до сигмоподібної кишки | 400 | |
| Фібробронхоскопія діагностична | 400 | |
| Езофагогастродуоденоскопія з щипцьовою біопсією 1 категорії складності | 400 | |
| Езофагогастродуоденоскопія з щипцьовою біопсією 2 категорії складності | 400 | |
| Колоноскопія з щипцьовою біопсією | 400 | |
| Езофагогастродуоденоскопія з проведенням швидкого уреазного тесту Helicobacter pylorі (до трьох біоптатів) | 400 | |
| Езофагогастродуоденоскопія з проведенням швидкого уреазного тесту Helicobacter pylorі (до п’яти біоптатів) | 400 | |
| Фібробронхоскопія з цитологічним та/або бактеріологічним дослідженням (включно з вартістю дослідження) | 400 | |
| Фібробронхоскопія з щипцьовою біопсією | 400 | |
| Фібробронхоскопія з трансбронхіальною аспіраційною біопсією | 400 | |
| Езофагогастродуоденоскопія з введенням лікарських препаратів (без вартості препаратів) | 400 | |
| Колоноскопія з введенням лікарських препаратів (без вартості препаратів) | 400 | |
| Езофагогастродуоденоскопія діагностична з хромоскопією 1 категорії складності | 400 | |
| Езофагогастродуоденоскопія діагностична з хромоскопією 2 категорії складності | 400 | |
| Колоноскопія діагностична з хромоскопією | 400 | |
| Езофагогастродуоденоскопія з введенням зонду для ентерального харчування | 400 |
Світ здоров’я (Ультразвукові дослідження)
Перелік медичних послуг та розмір оплати ЛК за їх проведення
| Назва послуги | Оплата ЛК |
| УЗД шиї та голови | 100 |
| УЗД вен та артерій нижніх кінцівок | 100 |
| УЗД за очеревинного простору | 100 |
| УЗД молочних залоз | 100 |
| УЗД органів тазу та сечового міхура | 100 |
| УЗД серця (ЕХОКГ) | 100 |
| УЗД суглобів УЗД судин шиї та голови | 100 |
| УЗД черевної порожнини | 100 |
| УЗД щитовидної залози | 100 |
Світ здоров’я (Холтер)
Перелік медичних послуг та розмір оплати ЛК за їх проведення
| Назва послуги | Оплата ЛК |
| Холтерівське моніторування артеріального тиску | 200 |
| Холтерівське моніторування ЕКГ | 200 |
Медібор (Ультразвукові дослідження)
Оновлений перелік медичних послуг та розмір оплати ЛК за їх проведення
| Код послуги | Назва послуги | Сума, яку оплачує ЛК, грн без ПДВ за одну послугу |
| УЗД 1-го суглоба | 100, 00 | |
| УЗД 2-х суглобів | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плода (з цервікометрією) | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плода (з цервікометрією, багатоплідна вагітність) | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плода І триместр | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плода І триместр (багатоплідна вагітність) | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плода І триместр з 11 тижня | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плода І триместр з 11 тижня (багатоплідна вагітність) | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плода ІІ триместр | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плода ІІ триместр (багатоплідна вагітність) | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плода ІІІ триместр | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плода ІІІ триместр (багатоплідна вагітність) | 100, 00 | |
| УЗД акушерське плоду з 3D зображенням | 100, 00 | |
| Доплерографія судин головного мозку та пуповини у плода, судин плаценти | 100, 00 | |
| Кардіотокографія плоду (КТГ) | 100, 00 | |
| УЗД гінекологічне трансабдомінальне | 100, 00 | |
| УЗД гінекологічне трансвагінальне | 100, 00 | |
| УЗД грудної порожнини (плевральна порожнина з визначенням рівня рідини) | 100, 00 | |
| УЗД калитки (+ визначення ступенів варікоцеле) | 100, 00 | |
| УЗД м’яких тканин (шкіра, п/ш клітковина, л/вузли, сухожилля, м’язи) | 100, 00 | |
| УЗД нирок | 100, 00 | |
| УЗД легень | 100, 00 | |
| УЗД ниркових артерій | 100, 00 | |
| УЗД нирок та ниркових артерій | 100, 00 | |
| УЗД простати | 100, 00 | |
| УЗД простати (ТРУЗД) | 100, 00 | |
| УЗД слинних залоз | 100, 00 | |
| УЗД нирок та сечового міхура | 100, 00 | |
| УЗД простати та сечового міхура | 100, 00 | |
| УЗД сечового міхура | 100, 00 | |
| УЗД черевної порожнини | 100, 00 | |
| УЗД черевної порожнини та нирок | 100, 00 | |
| УЗД щитовидної залози | 100, 00 | |
| УЗД молочних залоз | 100, 00 | |
| УЗД очних яблук | 100, 00 | |
| УЗД серця | 100, 00 | |
| УЗД судин голови та шиї | 100, 00 | |
| УЗД кульшових суглобів (діти) | 100, 00 | |
| УЗД загрудинної залози (діти) | 100, 00 | |
| Нейросонограма (діти) | 100, 00 | |
| УЗД придаточних пазух носу | 100, 00 | |
| УЗД ліктьового нерва | 100, 00 | |
| УЗД серединного нерва | 100, 00 | |
| УЗД сідничого нерва | 100, 00 | |
| УЗД ліктьових нервів (обидві руки) | 100, 00 | |
| УЗД артерій нижніх кінцівок | 100, 00 | |
| УЗД артерій верхніх кінцівок | 100, 00 | |
| УЗД вен нижніх кінцівок | 100, 00 | |
| УЗД вен верхніх кінцівок | 100, 00 | |
| УЗД вен нижніх кінцівок та клубових вен | 100, 00 | |
| УЗД артерій і вен нижніх кінцівок | 100, 00 | |
| УЗД артерій і вен верхніх кінцівок | 100, 00 | |
| Еластографія щитоподібної залози | 100, 00 | |
| Еластографія молочних залоз | 100, 00 | |
| Еластографія печінки + ОЧП | 100, 00 | |
| Еластографія печінки | 100, 00 | |
| Еластографія лімфатичних вузлів | 100, 00 | |
| УЗД черевного відділу аорти | 100, 00 | |
| УЗД 1-го суглоба (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД 2-х суглобів (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД молочних залоз (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД гінекологічне трансабдомінальне (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД грудної порожнини (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД калитки (+ визначення ступенів варікоцеле) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД м’яких тканин (шкіра, п/ш клітковина, л/вузли, сухожилля, м’язи) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД нирок (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД слинних залоз (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД нирок та сечового міхура (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД сечового міхура (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД черевної порожнини (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД черевної порожнини та нирок (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД щитовидної залози (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД очних яблук (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД серця (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД кульшових суглобів (діти) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД загрудинної залози (діти) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| Нейросонограма (діти) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| Динаміка УЗД (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД 1-го суглоба (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД 2-х суглобів (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД молочних залоз (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД гінекологічне трансабдомінальне (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД грудної порожнини (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД калитки (+ визначення ступенів варікоцеле) (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД м’яких тканин (шкіра, п/ш клітковина, л/вузли, сухожилля, м’язи) (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД нирок (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД ниркових артерій (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД нирок та ниркових артерій (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД слинних залоз (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД нирок та сечового міхура (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД сечового міхура (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД простати (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД простати (ТРУЗД) (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД простати та сечового міхура (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД черевної порожнини (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД черевної порожнини та нирок (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД щитовидної залози (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД очних яблук (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД серця (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД судин голови та шиї (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД артерій нижньої кінцівки (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД артерій нижніх кінцівок (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД артерій верхньої кінцівки (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД артерій верхніх кінцівок (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД вен нижньої кінцівки (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД вен нижніх кінцівок (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД вен верхньої кінцівки (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД вен верхніх кінцівок (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД артерій і вен нижньої кінцівки (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД артерій і вен нижніх кінцівок (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД артерій і вен верхньої кінцівки (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД артерій і вен верхніх кінцівок (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 | |
| УЗД щитоподібної залози з еластографією (дорослого) (провідного спеціаліста) | 100, 00 |
Медібор (Холтер)
| Кардіологічні маніпуляції | Оплата ЛК |
| Холтер ЕКГ (1 доба) | 200 |
| Холтер ЕКГ (2 доби) | 200 |
| Холтер АТ (1 доба) | 200 |
| Холтер АТ (2 доби) | 200 |
| Холтер ЕКГ+ Холтер АТ (1 доба) | 200 |
| Холтер ЕКГ+ Холтер АТ (2 доби) | 200 |
| Пульсоксиметрія (SpO2) (1 доба) | 200 |
| Холтер ЕКГ + пульсоксиметрія (SpO2) (1 доба) | 200 |
| Холтер ЕКГ + пульсоксиметрія (SpO2) (2 доби) | 200 |
| Холтер АТ + пульсоксиметрія (SpO2) (1 доба) | 200 |
| Холтер АТ + пульсоксиметрія (SpO2) (2 доби) | 200 |
| Холтер ЕКГ+ Холтер АТ+ пульсоксиметрія (SpO2) (1 доба) | 200 |
| Холтер ЕКГ+ Холтер АТ+ пульсоксиметрія (SpO2) (2 доби) | 200 |
Асклепій Плюс (Ультразвукові дослідження)
Перелік послуг ультразвукової діагностики (УЗД)
| Код послуги | Назва послуги | Сума, яку оплачує ЛК, грн без ПДВ за одну послугу |
| 2081 | УЗД вагітності з доплерографією | 100,00 |
| 2082 | УЗД вагітності з доплерографією (багатоплідна вагітність) | 100,00 |
| 2076 | УЗД артерій верхніх кінцівок | 100,00 |
| 2078 | УЗД артерій нижніх кінцівок | 100,00 |
| 2077 | УЗД вен верхніх кінцівок | 100,00 |
| 2079 | УЗД вен нижніх кінцівок | 100,00 |
| 2007 | УЗД судин верхніх кінцівок | 100,00 |
| 2008 | УЗД судин голови та шиї | 100,00 |
| 2009 | УЗД судин нижніх кінцівок | 100,00 |
| 2090 | Ехокардіоскопія | 100,00 |
| 2101 | Нейросонографія | 100,00 |
| 2072 | УЗД penis’a | 100,00 |
| 2050 | УЗД жіночої репродуктивнї системи (органи малого тазу, молочні залози) | 100,00 |
| 2051 | УЗД калитки | 100,00 |
| 2126 | УЗД кивальних мязів при кривошиї | 100,00 |
| 2108 | УЗД лімфатичних вузлів | 100,00 |
| 2109 | УЗД молочних залоз | 100,00 |
| 2054 | УЗД молочних залоз з еластографією | 100,00 |
| 2055 | УЗД м’яких тканин | 100,00 |
| 2056 | УЗД наднирників | 100,00 |
| 2057 | УЗД нирок | 100,00 |
| 2125 | УЗД орбіт та очного яблука | 100,00 |
| 2111 | УЗД органів малого тазу | 100,00 |
| 2113 | УЗД органів черевної порожнини | 100,00 |
| 2114 | УЗД органів черевної порожнини та нирок | 200,00 |
| 2061 | УЗД передміхурової залози | 100,00 |
| 2062 | УЗД печінки з еластографією | 100,00 |
| 2119 | УЗД пілорічного відділу шлунка | 100,00 |
| 2124 | УЗД придаткових пазух носу | 100,00 |
| 2064 | УЗД сечового міхура | 100,00 |
| 2065 | УЗД сечоводів | 100,00 |
| 2121 | УЗД слинних залоз | 100,00 |
| 2067 | УЗД суглобів одноіменних (ліктьових, плечових, колінних або ін) | 200,00 |
| 2068 | УЗД суглобу одного (ліктьового, плечового, колінного, ін) | 100,00 |
| 2122 | УЗД тимуса (вилочкової залози) | 100,00 |
| 2070 | УЗД щитовидної залози | 100,00 |
| 2071 | УЗД щитовидної залози з еластографією | 100,00 |
| 2092 | УЗД легень та плевральної порожнини | 100,00 |
| 2073 | УЗД-контроль фолікула (фолікулометрія) | 100,00 |
| УЗД орбіт та очного яблука у дитини | 100,00 | |
| УЗД придаткових пазух носу у дитини | 100,00 | |
| УЗД тимуса (вилочкової залози) у дитини | 100,00 | |
| УЗД лімфатичних вузлів у дитини | 100,00 | |
| УЗД щитовидної залози у дитини | 100,00 | |
| УЗД слинних залоз у дитини | 100,00 | |
| УЗД м’яких тканин у дитини | 100,00 | |
| УЗД кивальних мязів при кривошиї у дитини | 100,00 | |
| УЗД суглобів одноіменних (ліктьових, плечових, колінних або ін) | 100,00 | |
| УЗД кульшових суглобів у немовлят | 100,00 | |
| УЗД молочних залоз у дитини | 100,00 | |
| УЗД легень та плевральної порожнини у дитини | 100,00 | |
| УЗД наднирників у дитини | 100,00 | |
| УЗД нирок у дитини | 100,00 | |
| УЗД органів черевної порожнини у дитини | 100,00 | |
| УЗД органів черевної порожнини та нирок у дитини | 100,00 | |
| УЗД пілорічного відділу шлунка у дитини | 100,00 | |
| УЗД органів малого тазу у дитини | 100,00 | |
| УЗД-контроль фолікула (фолікулометрія) у дитини | 100,00 | |
| УЗД жіночої репродуктивнї системи (органи малого тазу, молочні залози) у дитини | 100,00 | |
| УЗД сечового міхура у дитини | 100,00 | |
| УЗД сечоводів у дитини | 100,00 | |
| УЗД калитки у дитини | 100,00 | |
| Ехокардіоскопія (УЗД серця ) у дитини | 100,00 | |
| 2924 | Перев’язка 1 категорії складності під контролем УЗД | 100,00 |
| 2925 | Перев’язка 2 категорії складності під контролем УЗД | 100,00 |
| 2926 | Перев’язка 3 категорії складності під контролем УЗД | 100,00 |
| 01031 | Трепан-біопсія передміхурової залози з гістологічним дослідженням | 1 500,00 |
| 00951 | Трепан-біопсія молочної залози з гістологічним дослідженням | 1 500,00 |
| 00961 | Трепан-біопсія молочної залози з гістологічним дослідженням та імуногістохімічним дослідженням | 1 500,00 |
| 00112 | Тонкоголкова аспіраційна біопсія щитовидної залози з цитологічним дослідженням під УЗД-контролем | 300,00 |
| 00941 | Тонкоголкова аспіраційна біопсія молочної залози з цитологічним дослідженням під УЗД-контролем | 300,00 |
| 00851 | Біопсія шийки матки з гістологічним дослідженням матеріалу | 300,00 |
| 00861 | Поліпектомія з гістологічним дослідженням матеріалу | 300,00 |
Асклепій Плюс (Холтер, ЕКГ)
| Код послуги | Назва послуги | |
| 05011 | Цілодобовий моніторинг електрокардіограми (ЕКГ) (Холтер) | 200,00 |
| 05041 | Цілодобовий моніторинг артеріального тиску (АТ) | 200,00 |
Асклепій Плюс (ендоскопічні дослідження)
Перелік послуг ендоскопічних досліджень
| Код | Послуга | Компенсація ЛК, грн |
| 28000 | Езофагогастродуоденоскопія, включаючи хромоендоскопію, вузькоспектральну і збільшувальну ендоскопію | 400,00 |
| 28001 | Езофагогастродуоденоскопія, включаючи хромоендоскопію, вузькоспектральну і збільшувальну ендоскопію з біопсією по OLGA/М | 400,00 |
| 28002 | Колоноскопія, включаючи хромоендоскопію, вузькоспектральну і збільшувальну ендоскопію | 400,00 |
| 28003 | Ректосігмоскопія, включаючи хромоендоскопію, вузькоспектральну і збільшувальну ендоскопію | 180,00 |
| 28004 | Колоноскопія до селезінкового кута, включаючи хромоендоскопію, вузькоспектральну і збільшувальну ендоскопію | 400,00 |
| 28005 | Колоноскопія до печінкового кута, включаючи хромоендоскопію, вузькоспектральну і збільшувальну ендоскопію | 400,00 |
| 28006 | Біопсія щипкова верхніх відділів ШКТ (за один зразок) | 40,00 |
| 28007 | Біопсія щипкова кишківника (за один зразок) | 40,00 |
Відшкодування
- При проведенні оперативного лікування члена ЛК в приватних медзакладах, з якими ЛК не укладені угоди про співпрацю, ЛК за зверненням члена організації протягом 90 днів після завершення лікування відшкодовує витрати в розмірі до 4000 (чотири тисячі) грн один раз на рік (при наявності підтверджуючих документів (виписки з медичної карти і оригіналів чеків про оплату)).
- Компенсація витрат членів ЛК на придбання ліків, виробів медичного призначення у разі не отримання їх у медичних закладах згідно з цим Положенням за зверненням члена ЛК протягом 90 днів після завершення лікування; (при наявності підтверджуючих документів (виписки з медичної карти і оригіналів чеків про оплату)).
- Відшкодування витрат на придбання матеріалів для металоостеосинтезу за зверненням члена ЛК протягом 90 днів після завершення лікування – в розмірі не більше неоподатковуваної матеріальної допомоги протягом календарного року (при наявності підтверджуючих документів (виписки з медичної карти і оригіналів чеків про оплату)).
- При дотриманні статутних вимог, раціональному та ефективному використанні коштів, які надійшли від членів ЛК окремих територіальних громад, за рішенням Правління може надаватися благодійна допомога закладам охорони здоров’я, іншим юридичним і фізичним особам, які сприяють діяльності ЛК.
Перелік документів, які надсилаються на повернення коштів.
- Копія виписки із медичного закладу або копія висновку проведеного обстеження.
- Копія направлення на дослідження.
- Чеки оригінали.
- Копія паспорту (1, 2 сторінки та прописка)
- Копія ідентифікаційного коду.
- Банківські реквізити картки для зарахування коштів.
- Заява (зразок додається).
Адреса, за якою можна надіслати документи:
Житомир 10029
1 Сінний провулок, 4
Лікарняна каса
Нова пошта – м.Житомир Поштомат № 37331
Телефон для довідок – 067-411-30-93
Зразок заяви
Виконавчому директору БО ЛКЖО
Мишківському В.С.
ПІБ________________________________
Р-н________________________________
Місто (село)_________________________
Вул._______________________________
Буд. Кв_____________
№ посвідчення чл. ЛК___________
№ телефону_________________
Заява
Прошу повернути кошти, витрачені на лікування____________________________________________________________________________________________________________________________Копію виписки та чеки додаю.
Дата____ Підпис___________